«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Учебная история болезни

Требования к проведению курации больного и написанию учебной истории болезни.


Учебная клиническая история болезни выполняется студентами в весеннем семестре в цикле инфекционных болезней.

Курация проводится по общепринятой схеме обследования больного, изученной в курсе пропедевтики внутренних болезней. Пациентов для курации выбирает преподаватель с ориентировкой на типичное течение заболевания по нозологическим формам, входящим в программу обучения на 5-м курсе, получив предварительное согласие больных. Особенности курации в клинике инфекционных болезней: сбор и анализ эпиданамнеза заболевания, выявление характерных симптомов и синдромов начала и цикличного течения заболевания с учетом сроков его развития, выделение наиболее значимых клинических и лабораторных признаков болезни.

В процессе курации студент должен правильно ответить на вопросы преподавателя, связанные с анамнезом жизни пациента, особенностями развития заболевания; доложить результаты физикального обследования больного, назвать выявленные симптомы и синдромы и оценить их диагностическую значимость, обосновать целесообразность дальнейших лабораторных и инструментальных исследований.
После этого в присутствии преподавателя студент может ознакомиться с результатами проведенного лабораторного и инструментального обследования больного.
При обосновании предварительного и клинического диагнозов в учебной истории болезни должна быть представлена значимая информация, полученная на различных этапах обследования больного.

Пример формулировки предварительного диагноза:

Острое начало заболевания с признаками поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в эпигастрии, частый жидкий водянистый стул тёмно-зеленого цвета со зловонным запахом), одновременное развитие признаков интоксикации (озноб, головная боль, выраженная слабость, ломота в суставах), групповой характер заболевания (одновременно в семье заболело 2 человека), предположительная связь заболевания с употреблением недоброкачественной пищи (мясные котлеты, оставленные при комнатной температуре на сутки) дают основание предположить пищевую токсикоинфекцию, гастроэнтеритический вариант.

Пример обоснования плана обследования:

Этиологическое подтверждение диагноза может быть получено с помощью бактериологического метода, для чего необходим посев кала на кишечную группу патогенных бактерий (Salmonellae , Shigellae , Escherichiae spp .). Учитывая отсутствие стула при поступлении больного, забор материала для исследования необходимо произвести из прямой кишки. Отсутствие выраженных признаков обезвоживания исключает необходимость исследования показателей КЩС и электролитов.

Пример формулировки клинического диагноза:

Учитывая острое начало и развитие заболевания, его групповой характер, связь с употреблением недоброкачественной пищи, одновременное развитие интоксикационного и гастроэнтеритического синдромов при отсутствии признаков декомпенсированного обезвоживания, а также выделение из испражнений больного S. typhimurium следует диагностировать сальмонеллёз, (гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант) среднетяжёлого течения, обусловленный S. typhimurium группы В (анализ кала от 12.10.2004г. №325).

Пример обоснования лечения:

Учитывая локализованную форму сальмонеллёза и его среднетяжелое течение у больного с неотягощённым преморбидным фоном и не принадлежащего к декретированной группе населения, назначение антимикробной терапии не целесообразно.
Показана патогенетическая терапия с проведением регидратации оральными солевыми растворами.

В случае неудовлетворительной оценки учебной истории болезни (неполно собранный анамнез, поверхностно проведенное физикальное обследование, отсутствие обоснования предварительного и клинического диагнозов, методов лабораторного обследования и лечения), преподаватель назначает проведение повторной курации с написанием истории болезни другого больного.

По окончании цикла инфекционных болезней история болезни с соответствующими оценками за курацию и итоговый тестовый контроль хранится в учебной части и во время проведения курсового экзамена предоставляется экзаменатору. Экзаменатор в целях объективизации оценки знаний студента имеет право задать вопросы студенту по выполненной им истории болезни, связанные как с особенностями течения заболевания, так и этапами диагностического поиска, отражёнными в истории болезни.

Титульный лист учебной истории болезни оформляется согласно прилагаемому ниже образцу.

ВНИМАНИЕ !!! В целях сохранения врачебной тайны совершенно не допустимо при написании учебной истории болезни указывать паспортные данные пациента, его фамилию, имя и отчество, а также любые другие данные, которые могут нарушать права пациента на сохранение конфиденциальности. В тех же целях также категорически недопустимо размещение электронных вариантов учебных историй болезни в сети интернета.

Допускается написание истории болезни от руки.


 

Московская медицинская  академия им. И.М. Сеченова

Кафедра инфекционных болезней

 

 

ИСТОРИЯ    БОЛЕЗНИ

 

Оценка за курацию
и историю болезни:

 

 

 

 

 

 

 

 

Куратор:
студент 5 курса
лечебного факультета,
группа №...
Иванов И.И.

Оценка за тесты:

 

 

Преподаватель:
доцент
Петров  П.П. 

 

 

Москва 2006

 


История болезни (титульный лист) - файл для скачивания



Рекомендуемая литература при подготовке к курации больного:

1. Учебно-методические пособия по курсу инфекционных болезней, курации больного, разработанные на кафедре инфекционных болезней ММА им. И.М. Сеченова

2. Лекции по инфекционным болезням за 5-й курс.

3. Учебник по инфекционным болезням и эпидемиологии.
В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. ГЭОТАР-МЕД, 2004г.

4. Практика инфекциониста.
В.С. Васильев, В.И. Комар, В.М. Цыркунов. Минск, "Вышэйшая школа". 1993г.

5. Практические навыки терапевта. Практическое пособие под редакцией Г.П. Матвейкова. Минск, "Вышэйшая школа". 1993г.

6. Диагностический справочник терапевта. А.А. Чиркин, А.Н. Окороков, И.И. Гончарик. Минск, "БЕЛАРУСЬ". 1993г.

Дополнительная литература:

1. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней.
Т.М. Зубик, К.С. Иванов, А.П. Казанцев, А.Л. Лесников. Ленинград, "МЕДИЦИНА", 1991г.

2. Авторские монографии по соответствующим разделам инфекционных болезней.

Справочная литература:

Инфекционные болезни. Пособие для практикующих врачей.
С.Г. Пак, Б.К. Данилкин. "Русский врач", 2004г.