«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Вклад кафедры в развитие учения о ревматических заболеваниях у детей

Одним из основных научных направлений кафедры детских болезней ММА им. И.М.Сеченова является ревматология. Начало этому положено еще Н.Ф.Филатовым, который наряду с изучением семиотики сердечных изменений при самых различных заболеваниях и расстройств сердечной деятельности при острых детских инфекционных болезнях у детей пытался установить характер сердечных нарушений при хорее. 

Следует сказать, что именно Н.Ф.Филатов впервые в 90-х годах XIX столетия высказал мысль, что хорея является не чем иным, как ревматическим поражением мозга. Им же были описаны некоторые клинические особенности течения и отдельные симптомы хореи, например, паралитическая ее форма, психические и эмоциональные нарушения, а также последствия рецидивирующих форм хореи. Он обращал внимание и на другие редко встречающиеся проявления ревматизма и со всей категоричностью дал положительную оценку влиянию салицилового натрия, антипирина и фенацитина, в современном понятии - нестероидных противовоспалительных средств, на ревматизм.

Многие из научных предположений Н.Ф.Филатова были подтверждены в дальнейшем его учениками и последователями – сотрудниками кафедры и клиники (В.И.Молчановым, Д.Д.Лебедевым, а позднее Е.В.Ковалевой и другими). В частности, хорошо известны приоритетные исследования В.И.Молчанова о связи ревматизма со скарлатиной. Понимая значение стрептококковой инфекции, В.И.Молчанов большую роль отводил аллергии в патогенезе ревматизма и еще в 1939г. высказал свою точку зрения на ревматизм как на инфекционно-аллергический процесс, развивающийся при наличии ряда предпосылок, одной из которых являются, по его мнению, наследственные особенности мезенхимы.

В настоящее время, когда проводятся углубленные исследования семейно-генетической предрасположенности к заболеванию и в этом плане тщательно изучаются особенности иммунологических процессов у определенных групп людей, в том числе по системе HLA, можно только удивляться прозорливости ученого.

В 30-е годы в нашей стране закладывались основы антиревматической службы, начиналась планомерная борьба с ревматизмом, заболеванием, широко распространенным, приводящим к формированию пороков сердца и потому имеющим важное социальное значение. Были организованы Всесоюзный и Республиканские комитеты по изучению ревматизма, открывались ревматологические отделения и палаты в стационарах, санатории для больных ревматизмом, создавались инструктивно-методические материалы и во всем этом самое деятельное участие принимали педиатры, в том числе В.И.Молчанов.

В 1939г. он сменил на посту председателя детской секции Всесоюзного комитета по борьбе с ревматизмом А.А.Киселя, и оставался на этой должности до 1959г. Активным членом комитета была и Е.В.Ковалева – доцент кафедры, и/о профессора проводившая, углубленные исследования клинико-патогенетических характеристик ревматизма у детей.

Возглавляя детскую секцию антиревматического комитета, В.И.Молчанову приходилось решать организационные вопросы, ставить научные задачи по изучению ревматизма, много внимания уделять санитарно-просветительной работе в этой области медицины. Он, например, полагал, что одним из главных мероприятий в борьбе с ревматизмом наряду с ранним применением комплексного лечения является непрерывное и продолжительное диспансерное наблюдение за ребенком-ревматиком, поднимал вопросы первичной профилактики, актуальным считал изучение влияния санации носоглотки на течение ревматизма. Все это имело важное практическое значение и нашло отражение в методических рекомендациях, составленных в 1950г. совместно с терапевтами – членами президиума антиревматического комитета. В 1948г. под редакцией В.И.Молчанова вышел сборник «Ревматизм у детей и борьба с ним», выдержавший 4 издания. Последнее, 5-е издание вышло в 1961г. под редакцией Ю.Ф.Домбровской.

В течение многих лет трудами как В.И.Молчанова, а им было опубликовано более 20 работ по ревматизму, так и его последователями разрабатывались различные аспекты ревматизма. Мало изученным проявлениям ревматизма была посвящена диссертация на степень канд. мед. наук Е.В.Ковалевой «Ревматические полисерозиты», М., 1951. Рядом сотрудников кафедры (О.К.Скучайте, А.П.Зверяевым, Н.М.Зайцевой-Чирешкиной, М.А.Белоусовой, И.Е.Шахбазян, Е.М.Шишовой и другими) изучались клинико-лабораторные проявления и функциональные аспекты сердечной деятельности в активном и межприступном периодах ревматизма. Решались вопросы этиологии, эпидемиологии и патогенеза, лечения и профилактики ревматизма, что, несомненно, способствовало ликвидации его как массового заболевания.

В начале 60-х годов наряду с научной разработкой вопросов ревматизма в клинике начались изучения пограничных заболеваний, объединяемых в группу так называемых коллагенозов, самым ярким представителем которых является системная красная волчанка. Красная волчанка известна медицине более 150 лет; ранние описания кожных ее проявлений шли под различными названиями: «Flux sebace» (Rayer, 1827), «Seborrhea adultоrum» (Fuchs, 1840), «Seborrhea congestiva» (Herba, 1845), термин же «lupus erythematosus» был предложен французским врачом Cazenave в 1851 году, первым подметившим характерную особенность патологического процесса оставлять после себя атрофические рубчики на коже и ошибочно предполагавшим, что сущностью этих изменений является туберкулез.

В 1872г. Kaposi описал одну из форм красной волчанки под названием «erysipelas perstans faciei» («упорная рожа лица»), которая протекала остро и сопровождалась поражением многих органов и систем, то есть – системную красную волчанку. В литературе последующих лет все чаще упоминалось о висцеральных проявлениях болезни, отмечалось сходство в течении и исходе острой красной волчанки со злокачественным эндокардитом, обращалось внимание на частое сочетание кожных изменений с поражением суставов. Но только на рубеже XIX и ХХ столетий Osler, в результате собственных и опубликованных данных, впервые ввел эту болезнь в область внутренней медицины.

Особое внимание ученых привлекла к себе системная красная волчанка (СКВ) после того, как американский морфолог P.Klemperer на основании установленной общности изменений в коллагеновых волокнах соединительной ткани у больных СКВ и системной склеродермией, выдвинул концепцию о коллагеновых заболеваниях (1942).

В отечественной педиатрии диагноз системной красной волчанки был впервые поставлен в 1955г. в клинике детских болезней I ММИ им. И.М.Сеченова на консилиуме врачей с участием академиков АМН СССР, профессора-педиатра Ю.Ф.Домбровской и профессора-терапевта Е.М.Тареева.
Инициатива изучения «коллагенозов» у детей принадлежит Ю.Ф.Домбровской, которая пришла к этой необходимости на основании появившихся с 1955г. собственных клинических наблюдений за больными системной красной волчанкой (СКВ), сведений, полученных по этому вопросу из литературы (Клемперер), а также результатов проведенных ею предшествующих исследований по изменению реактивности в различные периоды детства под воздействием внешних факторов и врожденных особенностей организма ребенка. Активное руководство в разработке этой проблемы ревматологии является большой заслугой академика АМН СССР, профессора Л.А.Исаевой, которая возглавила изучение этой новой научной проблемы кафедры, будучи еще доцентом.
В клинике детских болезней ММА им. И.М.Сеченова по сей день проводятся разносторонние исследования в этой области медицины, как сотрудниками кафедры, так и сотрудниками специально созданной лаборатории по изучению коллагенозов у детей, а также соискателями из числа врачей клиники. Прежнее понятие «коллагенозы» включало наряду с СКВ, системной склеродермией (ССД) и дерматомиозитом (ДМ) также ревматоидный артрит, узелковый периартериит и иные заболевания, которые теперь относятся к другим классификационным рубрикам ревматических заболеваний.

В клинике под руководством профессора И.Е.Шахбазян широкое развитие получила проблема ювенильного хронического (ревматоидного) артрита. Следует также сказать, что многие аспекты такой сложной и сравнительно редкой у детей патологии, какой является узелковый периартериит, в нашей стране впервые разработаны в стенах клиники детских болезней ММА им. И.М.Сеченова, а обобщенные материалы изложены в виде монографии (Л.А.Исаева, Г.А.Лыскина «Узелковый периартериит у детей», М., 1984).

К настоящему времени в клинике имеются наблюдения и за другими формами системных васкулитов у детей (Г.А.Лыскина «Системные васкулиты у детей», дисс. док. мед.наук, М., 1994). Наряду с этим, за истекшие годы в клинике накоплен богатейший материал в отношении трех основных форм диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ), то есть СКВ, ССД, ДМ. Число клинических наблюдений в данной области медицины является уникальным для мировой литературы. Научные разработки касаются самых различных сторон клинической картины, патогенеза, в основном иммуногенеза с отражением участия звена гуморального и клеточного иммунитета, лечения и профилактики ДБСТ. Их результаты опубликованы в периодической печати (более 500 тезисов и статей), в соответствующих разделах учебников, в большой медицинской энциклопедии и другой справочной литературе, в многотомном руководстве по педиатрии (1965), в монографиях. Эти исследования явились предметом многочисленных диссертаций и послужили основанием для издания 5 методических рекомендаций МЗ СССР. Наиболее существенные положения, основанные на итогах комплексных исследований ряда авторов (Л.А.Исаевой, М.А.Жвания, В.И.Карташевой, Л.К.Баженовой, Н.Н.Уваровой, Т.М.Ермаковой, Т.В.Рябовой, В.М.Делягина и других) сводятся к следующему.
Особенности клинической картины и исходов СКВ свидетельствует о склонности ее к более бурному и тяжелому течению у детей, преобладанию у них острых и подострых вариантов заболевания, что подтверждается более низкой их выживаемостью по сравнению со взрослыми больными. Тщательный анализ причин летальности показал, что, в большей половине случаев, причиной летального исхода является поражение почек, в том числе уремия, в остальных – в равной мере волчаночное поражение других органов и систем в активном периоде заболевания, в период волчаночного аутоиммунного криза, или вторичная инфекция.

Сопоставление данных о выживаемости показало, что через 10 лет от начала волчаночного нефрита в живых остается 66% детей и 98,2% больных СКВ без нефрита (В.И.Карташева, 1982). Это определило необходимость детального изучения как почечного синдрома при ДБСТ и, особенно, волчаночного нефрита с разработкой наиболее эффективных методов его лечения, так и причин критических состояний у детей, больных СКВ. В монографии В.И.Карташевой «Критические состояния и неотложная терапия при диффузных болезнях соединительной ткани у детей», М., 1995, детально освещается клинико-морфологическая картина каждого клинического варианта волчаночного аутоиммунного криза как моноорганного, так и полиорганного.

Показано, что он всегда сопровождается значительным повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов, а морфологическим его критерием являются распространенные фибриноидные некрозы сосудов и стромы кризового органа (органа-мишени иммунологической атаки), чем и объясняются тяжелые, подчас необратимые нарушения деятельности этого органа, в то время как в других пораженных, но не кризовых органах обнаруживаются преимущественно признаки продуктивного воспаления, хотя может встречаться и очаговый фибриноидный некроз. В монографии упоминаются возможные причины, излагаются патогенетические особенности и принципы лечения больных, находящихся в состоянии волчаночного аутоиммунного криза.
Изучение различных сторон волчаночного нефрита показало, что у детей преобладающей (в 2/3 наблюдений) является самая тяжелая его форма – нефротическая, преимущественно с рецидивирующим или персистирующим нефротическим синдромом. В противоположность тому, что имеется у взрослых больных, у детей он очень часто (1/3 наблюдений) сопровождается такими угрожающими жизни осложнениями, как эклампсия, гипертонический криз, острая почечная недостаточность. Тем не менее, в современных условиях течение волчаночного нефрита изменилось и стало более благоприятным. Реже стали встречаться злокачественные, быстропрогрессирующие его формы и тяжелые, угрожающие жизни осложнения, повысилась выживаемость больных, резко снизилась летальность на первом году волчаночного нефрита, то есть в самый острый активный его период. Отмеченные положительные сдвиги произошли благодаря возросшему профессионализму врачей, которые способны распознавать волчаночный нефрит на ранней стадии его развития и своевременно начинать лечение больных с этим сложным патологическим процессом.

Немаловажное значение имеет и прогресс медицины и науки в целом, дающий в руки ревматолога и нефролога мощные диуретики, эффективные антибиотики, лекарственные и другие меры воздействия, способные подавить иммуновоспалительный процесс и вторично присоединившуюся микрофлору. В клинике разработаны эффективные методы устранения в короткий срок активности волчаночного нефрита с использованием плазмафереза синхронно с пульс-терапией циклофосфамидом, пульс-терапии метилпреднизолоном и/или пульс-терапии циклофосфамидом в мега-дозах. Накапливается опыт применения иммунотерапии у больных СКВ и волчаночным нефритом. Разработаны и внедрены в практику методы быстрого купирования гипертонического криза у больных СКВ, узелковым периартериитом и с симптоматической гипертензией иного происхождения путем использования управляемой гипотонии с помощью перманентной инфузии изоптина. Выявлена высокая результативность ультрафильтрации при глобальной гепергидратации и сложной дисгидрии, особенно показанная больным с волчаночным кардиальным кризом. Все сказанное отражено в монографии В.И.Карташевой «Волчаночный нефрит у детей», М., 1999.
Наряду с изложенным установлено, что не только СКВ, но и дерматомиозит (ДМ) у детей, вследствие склонности их к экссудативным процессам, часто имеет острое и даже бурное течение, большую по сравнению со взрослыми больными распространенность поражения с развитием артритов, полисерозита, висцеритов, реакций со стороны ретикулоэндотелиальной системы. По-видимому, вследствие ряда причин, но главным образом из-за более значительной тяжести и остроты этого заболевания у детей, ДМ чаще и уже на ранних стадиях осложняется кальцинозом мышц с развитием суставно-мышечных контрактур, приводя больного ребенка к обездвиженности. В то же время, при ССД у детей нет преобладания того тяжелого течения, которое так отрицательно сказывается на выживаемости взрослых больных, особенно старше 40 лет к началу патологического процесса (при 10-летней длительности наблюдения их выживаемость по данным R.Bennett с соавторами, 1977, составила 50%, по данным других авторов была еще ниже), а среди детей, наблюдавшихся нами, равнялась 90%. Несмотря на такое, для жизни, казалось бы, более благоприятное течение, серьезное прогностическое значение ССД заключается в том, что из-за развития суставных контрактур значительная часть детей становится инвалидами уже на ранних этапах заболевания.
Эта артрологическая проблема, имеющая важное социальное значение и в равной мере касающаяся как больных системной склеродермией, так и дерматомиозитом, определила актуальность изучения состояния опорно-двигательного аппарата при ДБСТ у детей. Полученные результаты свидетельствуют, что при каждом из этих двух заболеваний имеет место суставной синдром, в патологический процесс вовлекаются кости и мышцы, причем чаще, чем у взрослых больных.

Изучение особенностей поражения органов опоры и движения, присущих той или иной нозологии из числа ДБСТ, показало наиболее информативные диффренциально-диагностические признаки СКВ, ССД и ДМ. Уточнен характер обнаруженных изменений. Показано особое значение в развитии функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата и ранней инвалидизации детей таких процессов, как хронический полиартрит и субхондральный асептический остеонекроз при СКВ, прогрессирующий полиартрит с сопутствующим периартритом, полимиозитом и задержкой роста костей при ССД, кальциноз мышц с сухожильно-мышечными контрактурами при ДМ.

Детальное исследование сущности установленных поражений определенным образом изменило тактику лечения, показав необходимость использования в общетерапевтическом комплексе сосудистых препаратов не только у больных СКВ, но также ССД и ДМ. Определены возможности дифференцированного подхода к выбору реабилитационных мероприятий, что значительно повышает их эффективность (диссертация на степень док.мед.наук М.А.Жвания «Состояние опорно-двигательного аппарата при ДБСТ у детей», М., 1986).
Находясь почти всегда у истоков заболевания, педиатры часто сталкиваются с трудностями в распознавании начальных проявлений поражения тех или иных органов и систем при ДБСТ, особенно при ССД. На основании собственного большого опыта, коллективом сотрудников кафедры и проблемной лаборатории выработаны рекомендации по применению необходимой совокупности исследований из числа иммунологических, биохимических, изотопных, эндоскопических, ультразвуковых, иногда дополненных результатами морфологического изучения биоптатов тканей или данными о состоянии микроциркуляции в бульбарной конъюнктиве, для выявления труднодоступных диагностике органных изменений и активности патологического процесса.

Расширившиеся с помощью современных методов исследования и особенно эхолокации возможности определения распространенности патологического процесса значительно изменили наши представления о частоте висцеральных поражений, особенно легких и почек при ССД (В.И.Карташева, 1982, Н.Н.Уварова, 1989, Н.А.Федосеева, 1993), эндокарда и перикарда при СКВ и ССД (Л.К.Баженова, 1985) и т.д., приблизив ее к той, которая ранее выявлялась только по данным аутопсии. Комплексные исследования способствовали уточнению сущности происходящих изменений в органах, выявлению особенностей этих изменений при каждой из трех упомянутых формах ДБСТ, позволили с новых позиций оценивать тяжесть и активность заболеваний, уточнять диагноз, прогнозировать возможные исходы обнаруженных изменений, особенно кардиопатий и нефропатий, определять влияние установленных поражений в органах на исход заболевания в целом. Необходимо подчеркнуть, что все особенности клинико-морфологических и лабораторных нарушений, а также варианты течения ДБСТ рассматривались с учетом эволюции их за истекший период времени.
Работы последнего времени расширили наши представления о клинико-морфологических особенностях СКВ у детей, дополнив их данными о состоянии эндокринной системы при этом заболевании. Установлено, что у всех больных СКВ имеется гипофункция тимуса (зобной железы) вследствие волчаночного тимита и иных причин. Определенным образом это отражается на патогенезе СКВ и тимусопосредованной противоинфекционной защите (В.И.Карташева, О.В.Зайратьянц, Л.Р.Тарасова 1997). Показано, что у всех больных, принимавших длительное время кортикостероиды, имеется гипофункция надпочечников (В.И.Карташева, О.В.Заратьянц 1995). Установлено, что у каждого пятого ребенка СКВ сопровождается аутоиммунным тиреоидитом, которому в 1/3 случаев сопутствует субклинический гипотиреоз. У этих больных часто развивается антифосфолипидный синдром, чреватый возможностью тромбоза крупных сосудов (Н.С.Подчерняева, 1999).
Широко и всесторонне разрабатывались вопросы лечения ДБСТ. Изучалась терапевтическая эффективность как отдельных препаратов (азатиоприн, циклофосфамид, компламин, левамизол, тактивин, иммуноглобулин и другие), так и различных терапевтических режимов, в частности, при СКВ – пролонгированная монотерапия преднизолоном в средних и больших дозах, в комбинации с цитостатиками, гепарином и антиагрегантами, пульс-терапия кортикостероидами в мегадозах, пульс-терапия циклофосфамидом в мегадозах и в синхронизации с плазмаферезом («синхронная терапия»). При этом учитывалось влияние того или иного терапевтического режима прежде всего на почечный процесс, как наиболее торпидный к лечению и прогностически значимый.

Отработка и внедрение в практику здравоохранения наиболее результативных методов лечения существенно отразилась на выживаемости больных, значительно повысив ее даже у детей с волчаночным нефритом нефротической формы, определяющей почечные причины смерти; при 5-летней длительности наблюдения выживаемость поднялась с 33%, установленных в первой половине 60-х годов, до 80% к началу 80-х годов (В.И.Карташева, 1982). Анализировалось влияние немедикаментозных средств воздействия на течение ДБСТ, таких как гипербарическая оксигенация больных ССД (Н.Н.Уварова), гемосорбция, но особенно широко используемый плазмаферез как в составе синхронной терапии, так и в комплексном лечении при ювенильном дерматомиозите (Г.И.Донов, 1993), физиотерапия.

В работе Т.В.Рябовой «Современные подходы к лечению ДБСТ у детей» (Сб. н.тр. «Ревматические заболевания у детей», ред. А.А.Баранов, М., 1994) отражены преимущества 3-х этапного дифференцированного лечения (стационар, санаторий, диспансер), показана необходимость ранней физической реабилитации и курортного лечения для больных ССД и ДМ, эффективность диспансерного метода наблюдения за всеми больными ДБСТ.
В плане первичной профилактики обнадеживающими представляются работы, открывающие возможность выделения групп детей повышенного риска подверженности заболеванию СКВ. Имеются в виду исследования по определению типа ацетилирования, так как оказалось, что медленные ацетиляторы с лекарственной непереносимостью встречаются при СКВ чаще, чем в общей популяции (Т.М.Ермакова, 1988), а также исследования таких генетических маркеров предрасположенности к ДБСТ, какими представляются антигены гистосовместимости, а также других фенотипических и генеологических особенностей больных ДБСТ.

Все вышеизложенное не дает права считать, что проблема ДБСТ исчерпана. Здесь еще многие вопросы, особенно этиологии, патогенеза и лечения ждут своего разрешения, хотя многое уже сделано. В последние годы в клинике наметился новый этап в изучении ревматических заболеваний у детей в связи с произошедшей эволюцией взглядов на эту патологию. Благодаря достижениям ряда наук ревматология выделилась в самостоятельную научно-практическую область медицины, насчитывающую огромное число (около 100) нозологических форм и синдромов с различными клиническими проявлениями, характеризующимися поражением соединительной ткани различных органов и сосудов, обязательно с вовлечением в патологический процесс опорно-двигательного аппарата. Многие из них наряду с так называемыми коллагенозами являются сравнительно редкими и до сих пор не привлекали внимания педиатров, были мало им знакомы, так как считались исключительно уделом взрослых лиц, или вообще не причислялись к ревматическим. Сейчас понятия изменились. Расширился контингент больных, подлежащих компетенции врача-ревматолога, что требует совершенствования знаний в этой области.

В клинике детских болезней ММА им. И.М.Сеченова в настоящий период идет накопление числа подобных наблюдений, относящихся к редким формам ревматическим заболеваний. Однако именно из этого медицинского центра уже имеются сообщения о болезни Бехтерева у девочек, подтвержденной рентгенологическими признаками сакроилеита и обнаружением антигена гистосовместимости В27, что в совокупности с рядом клинических симптомов является неопровержимым доказательством диагноза болезни Бехтерева.

Опубликованы данные о болезни Рейтера у детей, обусловленной хламидийной инфекцией, выделенной из отделяемого уретры и синовиальной жидкости. Описаны особенности псориатической артропатии у детей раннего возраста; освещались вопросы клинической картины, течения и терапии спонтанного панникулита и болезни Бехчета, имеются наблюдения за детьми с начальными формами подагры в виде микрокристаллической артропатии, сочетающейся с гиперурикемией, за детьми с доброкачественными ревматоидными узлами без ассоциации их с ревматоидным артритом и какими либо другими заболеваниями, за больными с ворсинчато-пигментным синовитом, артрогрипозом, эозинофильным фасциитом, а также синдромом Гудпасчера, синдромом Вегенера, относимых в группу системных васкулитов, и так далее. Знания этих и других редких форм ревматических болезней постоянно расширяются, что наряду с углубленными научными изысканиями способствует более успешному их лечению и профилактике.