«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов
«Не повезло тому, кого угораздило заболеть с трех дня в пятницу до девяти утра в понедельник», — говорит академик РАМН Сергей Терновой 23.05.2011

«Не повезло тому, кого угораздило заболеть с трех дня в пятницу до девяти утра в понедельник», — говорит академик РАМН Сергей Терновой

Россия приступает к масштабной модернизации медицины. На закупку современного оборудования федеральные власти пообещали выделить 460 миллиардов рублей. Однако, как выяснили «Итоги», качество медицинского обслуживания частенько связано совсем не с отсутствием оборудования. По крайней мере, в наших крупных городах его не меньше, чем в европейских. Однако во многих случаях оно остается недоступным для простых пациентов. О том, почему так происходит, «Итогам» рассказал заведующий кафедрой лучевой диагностики ПМГМУ им. И. М. Сеченова, руководитель отдела томографии Института клинической кардиологии имени А. Л. Мясникова Кардиоцентра академик РАМН Сергей Терновой.

— Сергей Константинович, эксперты уверяют: в Москве дорогостоящей медицинской техники на душу населения не меньше, чем в Европе...

— И не только в Москве. В России немало городов, где по количеству оборудования покрываются все потребности и достигнуты показатели развитых зарубежных стран. Взять хотя бы Санкт-Петербург, Казань, Екатеринбург, Самару.

— Но если аппаратуры много, почему не исчезают очереди пациентов?

— Вот пример: в больницу поставили томограф по программе лечения дорожного травматизма. Если это компьютерный томограф с 16 спиралями и больше, на нем кроме исследований по травме можно выявить раннюю онкологию, провести исследования сердца, межпозвонковых дисков, сосудов. Но частенько главные врачи просто боятся это делать — их могут обвинить в нецелевом использовании средств. А пациенты с дорожной травмой попадают к ним не так уж часто. В результате томограф простаивает. Некоторые врачи говорят, что у них нет программ, чтобы смотреть онкологию. Есть и другие отговорки: например, что аппарат не поднимает пациента весом свыше 90 килограммов. Но это неправда.

— Какова настоящая причина?

— Попытки сэкономить. Аппарат покупается с гарантией на год, редко два. Но списать его можно только через 10 лет. Любой прибор ломается. Ремонт в случае чего обойдется недешево. Рентгеновская трубка стоимостью от 50 до 130 тысяч евро имеет срок жизни, и гарантия на нее обычно год. Некоторые считают гарантию по количеству включений, обычно 100—200 тысяч. Замена трубки — настоящая головная боль. У нас нигде не прописано, что на сервисное обслуживание каждого рентгеновского, ангиографического, магниторезонансного аппарата каждый год должна быть выделена энная сумма. Предположим, деньги нашлись. В соответствии с законом о госзакупках каждый раз нужно объявлять конкурс, растягивая ремонт на 3—5 месяцев, хотя покупать приходится всегда у конкретного производителя, потому что другие трубки не подходят. Вот главврачи и берегут рентгеновскую трубку, чтобы аппарат раньше времени не вышел из строя. Исследования не проводятся месяцами. Сегодня у нас есть клиники, где за целый рабочий день делают томографию всего 8—9 пациентам. Что, кстати, на самом деле не гарантирует аппаратам долговечности. Ведь чтобы томограф служил дольше, его трубка постоянно должна находиться в рабочем режиме. Но врачи об этом просто не знают. А ведь при интенсивной эксплуатации можно выполнить 55—60 исследований в день у 24—28 пациентов за 12 часов работы, как это делаем мы в университете.

— Сколько исследований делают в Европе?

— Есть частные клиники, которые держат аппарат только для престижа и проводят по два исследования в день. Они зарабатывают деньги не на этом. Но средняя хорошая государственная клиника делает до 5—8 исследований в час (это без введения контрастных веществ), если хорошо обучен персонал. Если работать по 12 часов в день, можно провести в среднем 50 исследований. Но многие работают круглосуточно. Нам до этого далеко. Я всегда говорю: не повезло тому в России, кого угораздило заболеть с трех дня в пятницу до девяти утра в понедельник.

— Почему?

— Томографию в это время сделать практически невозможно. Если в Москве суммарно в разных учреждениях не меньше 200 компьютерных томографов, то работает круглосуточно и по выходным, наверное, два-три. Предположим, у человека травма головы, доктор посоветовал срочно сделать томографию. Но как? Есть масса других ограничений. Например, в субботу не работает касса. Как оплатить исследование? Доктору в карман?

— А если в субботу придут всего два человека? Как наладить круглосуточный поток пациентов?

— Это еще одна проблема. Направлять к нам больных должны врачи-клиницисты. Но вот какая загвоздка случилась с новыми федеральными государственными образовательными стандартами. В лечебном деле и педиатрии преподавание нашей специальности как основной ликвидировали. Но лучевая диагностика — опасный метод в непрофессиональных руках. Бывало, что безграмотные специалисты направляли на магнитный резонанс пациентов со стимулятором сердечного ритма. Знаю случай, когда в такой ситуации человек умер прямо на столе. Иногда я спрашиваю молодых врачей, что такое лучевая нагрузка, какая она при разных исследованиях, и вижу: они вообще не ориентируются в вопросе. Пройдет 2—3 года, и мы схватимся за голову. Пациент просто не дойдет до рентгенолога. Или ему назначат неправильное исследование.

— Дорогостоящее оборудование вынуждено простаивать каждые два дня из семи?

— Это в лучшем случае, а в худшем томограф вообще работает в одну смену, потому что не хватает врачей. У нас сплошь и рядом сначала покупается оборудование, а затем для работы на нем нанимается кандидат медицинских наук, который за четыре месяца переучился на рентгенолога и прошел стажировку за неделю. Ведь других кандидатов, кроме него, нет. Этот человек делает то, что понимает. То есть очень немногое. Он боится сложных исследований, потому что не знает, как сделать их правильно.

— Например, проводит томографию без применения контрастных веществ и пропускает опухоль?

— Контрастные вещества дорого стоят, а по ОМС не оплачиваются, потому что не входят в стандарт. Значит, пациент должен платить за них сам. Но эти вещества нельзя хранить ни на солнце, ни в морозилке. Могут произойти химические реакции, и препарат станет опасным. Поэтому во многих клиниках вообще не вводят контрастные вещества при томографии. Врачи боятся. Но смотреть сердце, сосуды без этих веществ невозможно. Просто нет смысла. По данным Всемирной организации здравоохранения, введение контрастных препаратов добавляет 20 процентов информации к исследованию — часто она становится критической. Можно, например, пропустить маленькую, сантиметра на полтора, опухоль в почке. Но если ее прооперировать вовремя, мы сохраним орган.

— Пытаются же отдельные умельцы разглядеть сосуды и опухоли без введения контрастных веществ...

— А что вы хотите? Последипломное образование у нас слабенькое. Даже премьер-министр об этом заговорил, вот до чего дошло. В Европе рентгенологов готовят четыре года, в Америке пять лет. У нас две возможности — годичная интернатура и двухлетняя клиническая ординатура. Права при окончании одинаковые у всех! На самом деле это значит вот что. За первый год мы даем базовые вещи, классическую рентгенологию. На второй год — высокотехнологичные методы. После одного года последипломного образования человек может работать только на обычном рентгеновском аппарате. Но на него налетает главный врач, который мечется в поисках специалиста. Закончил интернатуру по рентгенологии? Вперед — на компьютерный томограф! А человек этому даже не учился. Даже если он сделает исследование, то не увидит и половины того, что там есть.

— Ситуация изменится?

— Мы очень на это надеемся. Сейчас министерство планирует оформлять вкладыш в диплом, где будет написано, что специалист конкретно умеет делать. Единственный вопрос: кто будет выдавать этот вкладыш? За рубежом это делают общественные организации врачей. Они проводят обучение, они отвечают за свои рекомендации. Поэтому в США всего 10 тысяч рентгенологов, у нас же около 26 тысяч. Но результаты работы несопоставимы. К сожалению, у нас человек, который умеет только читать флюорографию, имеет право пойти работать и на компьютерный томограф.

— Что делать, если грамотных специалистов не хватает?

— Скажу одну вещь, которая может встретить непонимание даже у моих коллег. Тем не менее к этому надо будет постепенно идти. За границей нигде нет ограничения на работу рентгенолога. У нас же 6 часов в день, не более. Единственный специалист работает где-нибудь в глубинке на томографе — и только 6 часов. Почему? Мы не имеем права загружать врача, чтобы он не переоблучился. Но я давным-давно, еще работая в ЦКБ, 15 лет вел дозиметрию всех рентгенологов своего отделения. Выяснилось, что максимум, который получали врачи, составлял лишь одну десятую предельно допустимой дозы. Единственный врач, получающий сто процентов дозы, — это специалист, который занимается ангиографией, коронарографией, периферическими сосудами, ставит стенты. Но и для него в 2011 году получить радиационное облучение — значит плохо владеть техникой. Такое сейчас время и такой подход.

— Дело за малым — заставить наших рентгенологов учиться...

— Мы должны пересмотреть само отношение к профессиональной переподготовке медиков. Сейчас у нас с этим катастрофа. Чтобы подтвердить звание врача первой категории, нужно просто проработать 10 лет. Не важно как: на полставки, на четверть ставки, лежа на боку... Конечно, существует повышение квалификации раз в пять лет. Нужно прослушать лекции — 144 часа. В больших университетах все-таки за этим следят. Но в большинстве случаев это для галочки. И главное, короткие образовательные курсы, например 36 часов, не засчитываются. Почему? Так было принято 50 лет назад.

— В то время как западные коллеги буквально охотятся за каждым баллом образовательных кредитов...

— Их никто не заставляет, просто человек, который не набрал положенное число баллов, будет делать не ангиографию и зарабатывать 5 тысяч долларов в месяц, а простое исследование желудка и зарабатывать тысячу долларов. Это очень эффективная система. Прослушал курс лекций? Получи свой балл. Купил толстую книгу по специальности? Еще полбалла. Участвовал в конгрессе — получи три балла. Выступал на конгрессе — 6 баллов. Хочешь научиться делать более сложные исследования? Курсы несколько месяцев. После экзамена новые баллы, новая запись о том, что ты умеешь, более высокая зарплата. Лучшего стимула еще не придумал никто. Постепенно мы тоже должны прийти к этой системе. Во всяком случае, ежегодные образовательные конгрессы специалистов по лучевой диагностике мы стараемся организовать с учетом возможного введения балльной системы. На этой неделе как раз начинается конгресс, где, мы уверены, специалисты смогут многому научиться. Сегодня, как известно, с помощью методов лучевой диагностики в развитых странах устанавливается до 80 процентов диагнозов. Поэтому в программе конгресса лекции самых известных клиницистов, которые расскажут, какую информацию хотят получить от нас. Это очень важная часть.

— Специалистов научим, а что дальше?

— Кроме кадров и хорошей аппаратуры нужно подумать о так называемом техническом обслуживании. Единственным способом является заключение послегарантийных контрактов на обслуживание томографов. Это как страховка автомобиля. Вы можете ездить без аварий, но в случае чего вы защищены. Хорошо бы, покупая дорогостоящий аппарат, на весь срок его службы (10 лет) иметь контракт по обслуживанию. Высчитано, сколько стоит обслуживание аппарата в среднем. Возьмите среднюю цифру, заложите в стоимость. И пациенты не пострадают, и высококлассная техника не будет простаивать.

— И будем обследоваться, как в Европе?

— Все, что я говорил, относится к крупным городам. Конечно, хочется, чтобы жители Волоколамска и Москвы получали абсолютно одинаковую медицинскую помощь. Для этого Минздравсоцразвития разрабатывает стандарты. Но я пока не понимаю, как они будут работать. Например, пациент сможет самостоятельно выбирать учреждение. Хорошо? Конечно. Но я знаю учреждение, в котором благодаря этому очередь на консультацию уже выросла с двух недель до четырех месяцев. Оно может принять 100 человек в день. Поднапряжется — примет 150. Но 300 уже не сможет. А записалось 500. Остальные вынуждены ждать. Но главное другое. Неужели вы думаете, что жители Волоколамска будут днями просиживать в Интернете и смотреть, куда поехать лечиться? У них есть центральная районная больница, в которой стоят старенький ультразвук, средненький флюорограф и более или менее свежий, но без возможности пункции маммограф. Вот на них они и будут обследоваться. Но это будет уже не тот стандарт. Не все так просто, как кажется с точки зрения схемы, которая разрабатывается на большом начальственном столе.

— То есть большинство пациентов так и будут обслуживаться на уровне средненького флюорографического аппарата?

— Тут уже не вопрос организации медицинской помощи. Это просветительская функция — функция государства. Вы знаете, что ежегодно в России 49 тысяч женщин заболевают раком молочной железы? Почти половина из них приходят с третьей, четвертой стадией, когда помочь уже нельзя или очень трудно. По данным онкологов, лечение женщины с первой стадией рака молочной железы стоит 16 тысяч рублей, а лечение четвертой стадии — уже 500 тысяч. С совершенно разными последствиями и результатами. Значит, женщину вовремя нужно привести к терапевту и рентгенологу. Как? Это главная проблема. 


Исходная статья: Журнал "Итоги"