«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов
Возможности терапии гнездной алопеции 30.06.2010

Возможности терапии гнездной алопеции

До настоящего времени не найдено универсального метода лечения, который навсегда избавил бы пациента от гнездной алопеции (ГА). В 1800-х годах Bateman впервые отметил, что аппликации щелочных веществ, приводящие к образованию пузырей и эритемы, вызывают изменение состава перифолликулярных тканей и оказывают положительное действие при ГА. Он же первым предложил использовать раздражающие местные средства на основе маисового масла, скипидара и черного перца. Несмотря на весь прогресс медицины за последующие века, вышеописанные методы лечения по-прежнему входят в некоторые современные схемы лечения ГА.

В первые десятилетия XX века целью лечебных воздействий было также раздражение и гиперемизация кожи, в связи с чем лечение сводилось к втиранию сильных раздражающих средств (спиртоэфирных жидкостей с аконитом, перцем, фенолом, молочной кислотой и т. д.), приему мышьяка как общеукрепляющего и тонизирующего нервную систему средства, инъекциям пилокарпина, возбуждающим периферические М-холинореактивные структуры [1].

Применение кортизона получило неоднозначную оценку. Так, Машкиллейсон Л. Н. (1956) считал терапевтический эффект кортизона кратковременным, в то время как Желтаков М. М. расценивал результаты лечения как обнадеживающии (1957). Вместе с тем совершенствовались способы системного применения глюкокортикоидных гормонов [2]. Шире использовалась и местная гормональная терапия, которая назначалась в виде аппликаций, внутриочаговых введений или сочетания с миноксидилом [3]. Постепенно в комплексную терапию ГА стали включать физиотерапевтические методы: парафиновые аппликации, криомассаж, токи д’Арсонваля, эритемные дозы ультрафиолетового облучения (УФО). Список физиотерапевтических методик для лечения ГА из года в год расширялся; появились электросон, электрофорез, индуктотермия, гальванизация, лазеротерапия и т. д. [4]. В 80-х годах прошлого века внедряется фотохимиотерапия как самостоятельный метод, а также в сочетании с ирритантами [5].

Действительно, о реальной эффективности применяемого метода или средства может свидетельствовать лишь стабильный успех при лечении тотальной и универсальной алопеции, традиционно резистентных к терапии форм ГА.

Волосы способны к восстановлению даже после многих лет заболевания. У многих пациентов, особенно у тех, у которых болезнь протекает в мягкой форме, возможно спонтанное восстановление волос. Существуют и неизлечимые случаи, и случаи, когда рост волос восстанавливается только при постоянном лечении, а при прекращении лечения волосы опять выпадают за несколько дней. У некоторых больных, несмотря на лечение, происходит рецидив заболевания. Зачастую торпидность к терапии и неблагоприятный прогноз зависят от ряда обстоятельств: семейный анамнез заболевания; сопутствующее атопическое состояние; сочетание с аутоиммунными заболеваниями; дебют заболевания до наступления половой зрелости; частые рецидивы; офиаз, тотальная и универсальная формы ГА; сочетание с тяжелым дистрофическим поражением ногтевых пластинок; выпадение вновь отрастающих пушковых волос.

Хотя большинство старых средств давно не применяются, современные средства для лечения ГА включают более 100 наименований. В последнее время особенно увеличилось количество исследований и публикаций об иммунных механизмах патогенеза ГА и соответствующих патогенетических методах лечения. Однако многие авторы придерживаются точки зрения, что терапия должна быть комплексной и максимально индивидуальной [6]. Выделяют средства базовой терапии, направленные на коррекцию выявленных у пациента фоновых нарушений и сопутствующих заболеваний (сосудорасширяющие препараты, седативные, дегидратирующие средства, центральные метаболиты аминокислот, ноотропы, комплексы микроэлементов и витаминов, биогенные стимуляторы, анаболики). Также используют препараты, улучшающие трофику тканей (Пантенол, Актовегин, Солкосерил), микроциркуляцию (Гепариновая мазь); кремнийсодержащие препараты, улучшающие структуру волос (Силокаст); стимуляторы пролиферации кератиноцитов (Этоний) [7].

В настоящее время существуют различные средства и методы лечения ГА, среди которых основными являются: неспецифические раздражающие средства (дитранол, Антралин (0,1–1,0%), кротоновое масло, 10% настойка красного перца, бодяга, репейное масло, 20% раствор скипидара в касторовом масле, свежий сок лука, чеснока, редьки и др.; контактные аллергены (динитрохлорбензол (ДНХБ), дифенилциклопропенол (ДФЦП), дибутиловый эфир скваровой кислоты (ДБЭСК); неспецифические иммунносупрессоры (глюкокортикостероиды (ГКС), ПУВА-терапия); специфические иммуносупрессоры (циклоспорин А); средства прямого воздействия на волосяные луковицы, стимулирующие рост волос (миноксидил); физиотерапевтические методы.

Достаточно изученные иммуносупрессивные средства, включающие глюкокортикоиды, циклоспорин, ПУВА и контактные ирританты, большинство авторов относят в основную патогенетическую группу наиболее мощных терапевтических воздействий при ГА. Их высокая терапевтическая эффективность отмечается как отечественными, так и иностранными учеными [8]. Н. Г. Короткий с соавт. (2001) и Н. А. Папий (2002) указывают, что в настоящее время самым эффективным способом лечения ГА считается местное применение ирритантов, вызывающих контактную сенсибилизацию. Однако, как показывает практика, чаще всего больные используют топические ГКС, которые применяются в виде аппликаций лосьонов, кремов и мазей. Вместе с тем Price V. (1991) при проведении двойного слепого, рандомизированного исследования не выявил успешных результатов в ходе лечения местными стероидами. Fiedler V. С. (1991) полагает, что только сочетание 0,05% бетаметазона и миноксидила (в составе мази) обладает преимуществом по сравнению с изолированным назначением данных препаратов. По данным автора, качество ответа на лечение при тяжелых формах ГА оказалось удовлетворительным или хорошим через 16 недель лечения плацебо в 13% наблюдений, 0,05% бетаметазоном — в 22% случаев, 5% миноксидилом — в 27% случаев, а комбинацией бетаметазона и миноксидила — у 56% больных. Chowdhury M. М. с соавт. (2007) показал высокую эффективность приема внутрь преднизолона в течение 6 месяцев с последующим наружным применением 0,2% миноксидила курсом 14 недель.

Одним из стандартных методов лечения ГА при одиночных очагах облысения, а также для поддержания роста бровей является внутрикожное введение глюкокортикоидов в очаг поражения [9]. К. А. Аствацатуров одним из первых в России в 1970 году с успехом применил внутрикожное введение гидрокортизона и кортизона безыгольчатым инъектором. Гидрокортизон вводят один раз в неделю в возрастающей дозировке: 0,2–0,4–0,6–0,8–1 мл и далее по 1 мл (10 процедур). В настоящее время применяют Дипроспан из расчета 0,1 мл на 2 см2 очага поражения с интервалом в неделю. На курс лечения обычно назначают не более 10 процедур.

Инъекции ГКС являются методом лечения первой очереди для взрослых больных при вовлечении в патологический процесс менее чем 50% площади скальпа [10]. Если в патологический процесс вовлечено более 50% площади волосистой части головы, данный метод не показан. Начальное восстановление волос наблюдается через 4–8 недель. Курс лечения повторяют через 4–6 недель. Основным нежелательным эффектом данного лечения является транзиторная атрофия. Этого эффекта можно избежать путем минимального объема введения в каждое из мест инъекции, а также опасаясь слишком частых и поверхностных (внутриэпидермальных) введений препарата. Как правило, детей младше 10 лет не следует лечить местными инъекциями ГКС, в связи с болезненностью уколов. Если через 6 месяцев лечения эффект не отмечается, инъекционное применение ГКС следует прекратить, так как это свидетельствует о недостаточно хорошем состоянии кортикостероидных рецепторов кожи данного больного [11].

Системные ГКС часто эффективны при ГА, но их использование противоречиво. Они не используются в рутинной практике в связи с наличием большого количества побочных эффектов. Обычно системные ГКС показаны больным с прогрессирующей ГА как для остановки прогрессирования, так и для последующего восстановления роста волос.

Исходное назначение низких доз преднизолона (30–40 мг/сутки) параллельно с местным и инъекционным введением ГКС часто приводит к хорошим результатам при минимальном риске развития побочных эффектов [2]. В то же время Whiting D. A. (1987) обнаружил, что системные стероиды, применяемые для лечения быстро прогрессирующей ГА, могут привести к развитию тотальной алопеции.

Friedli A. с соавт. (1998) предложили пульс-терапию метилпреднизолоном внутривенно в дозе 250 мг 2 раза в день в течение трех дней при лечении быстро прогрессирующей многоочаговой ГА и получили хороший терапевтический эффект. У 12 из 20 пациентов удалось достичь восстановления роста волос в 50–100% в течение 12 месяцев. Однако такой метод оказался неэффективен при лечении офиаза и тотальной и универсальной ГА.

Существуют методики перманентного лечения преднизолоном продолжительностью до 6 месяцев: 20–40 мг/сут преднизолона в течение 1–2 месяцев с последующим снижением до поддерживающей дозы в сочетании с наружным применением миноксидила и длительное применение малых доз дексаметазона (1–1,5 мг/сут) в составе комплексной терапии [11].

Однако, несмотря на положительные терапевтические эффекты, системная ГКС-терапия вызывает целый ряд общих серьезных осложнений [10], наиболее тяжелые из которых могут привести к гибели больного. Рецидивы заболевания возникают в 50–70% случаев лечения ГА после отмены ГКС, а иногда и в процессе снижения их дозы [9].

Циклоспорин А (Сандиммун) — иммуносупрессивный препарат, ингибирует ответ Тh1-клеток волосяного фолликула, избирательно действуя на уровне цитокинов и нарушая кооперацию иммунокомпетентных клеток. По мнению A. K. Gupta с соавт. (1990) и J. Shapiro с соавт. (1997), применение циклоспорина полезно при ГА, но требует длительного лечения. Циклоспорин возобновляет рост волос, но после отмены препарата может возникнуть рецидив ГА (Вулф К. и соавт., 2007). Кроме того, применение циклоспорина принципиально не влияет на прогноз заболевания и имеет ряд побочных эффектов (изменения сывороточных трансаминаз, креатинина и холестерина в крови и т. д.). Поэтому временный положительный эффект терапии ГА имеет скорее теоретическое значение, подтверждая иммунные механизмы развития ГА, и не рекомендован для широкого использования (Gilhar А. et al., 1989). Однако при тяжелых, рефрактерных формах ГА, при резистентности к другим методам лечения рекомендуют применение именно циклоспорина (Gebhart W. et al., 1986; Gupta A. et al., 1998).

К группе раздражающих средств относят 10% настойку красного перца, бодягу, свежий сок чеснока, хрен; настойки лимонника, эвкалипта, календулы; 20% р-р скипидара в касторовом масле, 30% прополисовую мазь и прочие. Раздражающие и гиперемизирующие средства оставались в числе общепринятых и основных назначений в середине прошлого века (Машкиллейсон Л. Н., 1956; Желтаков М. М., 1957; Залкинд Е. С., 1959; Картамышев А. И., Арнольд В. А., 1961). Эти средства применяют в стационарной стадии ГА после прекращения выпадения волос (Короткий Н. Г. с соавт., 2001).

В настоящее время чаще применяют синтетический гидроксиантрон — Антралин. Этот препарат обладает неспецифическим иммуномодулирующим действием, подавляя активность клеток Лангерганса (Morhenn V. B. et al., 1983). Schmoekel C. с соавт. (1979) отметили высокую эффективность при очаговых формах ГА. Контактная терапия Антралином короткой продолжительности является предпочтительным методом лечения ГА. Наибольшей эффективностью Антралин обладает при лечении небольших очагов ГА (Fiedler-Weiss V. C. et al., 1987; Schmoeckel C. et al., 1979). Считается, что при тотальной и универсальной ГА они не эффективны (Buchner U., 1979; Swanson N. A. et al., 1981). Из основных побочных эффектов выделяют местное воспаление, шелушение, фолликулиты и регионарную лимфаденопатию. Комбинированная терапия с миноксидилом может оказывать синергический эффект (Fiedler-Weiss V. C. et al., 1990).

Местная иммунотерапия ирритантами является наиболее эффективным и безопасным методом лечения хронической ГА. Основными препаратами выбора являются динитрохлорбензол (ДНХБ), дибутиловый эфир скваровой кислоты (ДБЭСК), дифенилциклопропанол (ДФЦП). Эти препараты (контактные аллергены или топические сенсибилизаторы) вызывают контактный аллергический дерматит и уже более 30 лет применяются при лечении ГА. Иммуномодулирующий эффект топических сенсибилизирующих препаратов сопровождается снижением отношения СД4+/СД8+-лимфоцитов в перибульбарной области (Happle R. et al., 1980), а также миграцией Т-лимфоцитов из перифолликулярной области в межфолликулярную зону и дерму (Freyschmidt-Paul P. et al., 1999).

Контактные аллергены применяются при очаговой и субтотальной алопеции, торпидной к другим методам лечения. Эффективность этого метода при тотальной ГА не отмечена.

Впервые о восстановлении роста волос у двух больных, получавших ДНХБ, сообщил Daman L. А. с соавт. в 1987 году. Средняя эффективность лечения ДНХБ при ГА варьирует в широких пределах (от 25% до 90%) (Hehir M. E., du Vivier A., 1979; Kratka J. et al., 1979). Препарат достаточно быстро всасывается после местного применения, экскреция преимущественно через почки, период полувыведения из плазмы составляет 4 часа. Данные о безопасности (мутагенности) препарата противоречивы. Summer К. и Goggelmann W. (1980) выяснили, что в условиях in vitro ДНХБ обладает мутагенным действием на Salmonella typhimurium, поэтому при использовании следует соблюдать большую осторожность. В то же время Weisburger Е. К. с соавт. показали, что ДНХБ не канцерогенен при пероральном применении у мышей и крыс в сроки до 4 месяцев лечения.

Среди побочных эффектов отмечают островоспалительную реакцию, развитие экземы, регионарную лимфаденопатию, развитие толерантности к препарату, которую можно избежать путем применения циметидина в дозе 300 мг три раза в течение 3–4 недель (Mitchell A. J., Krull E. A., 1984). Продолжительность лечения составляет 3–12 месяцев.

Одним из перспективных методов лечения упорно протекающей ГА признана иммунотерапия 2% раствором дифенципрона, который наносят 1 раз в неделю на кожу волосистой части головы до появления эритемы и не смывают в течение 48 часов, что позволяет добиться восстановления роста волос в 83,3% случаев в среднем после 3,5 месяцев применения (Avgerinou G. et al., 2007).

Средства прямого воздействия на волосяные луковицы, по существу, представлены одним миноксидилом (Регейн), который является дериватом пиперидинопиридамина. Препарат применяют как перорально, так и местно. При системном использовании препарат обладает мощным вазодилятирующим эффектом. Миноксидил стимулирует синтез ДНК в волосяных фолликулах, обладает прямым эффектом на пролиферацию и дифференцировку фолликулярных кератиноцитов в условиях in vitro, а также регулирует физиологические процессы, протекающие в волосах, независимо от особенностей кровотока в данной области (Buhl A. E., 1991).

Недавно было установлено, что миноксидил усиливает синтез фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF) в волосяных фолликулах, причем этот эффект имеет дозозависимый характер (чем выше концентрация миноксидила в среде, тем активнее идет синтез VEGF). In vivo VEGF увеличивает микрососудистую проницаемость и ангиогенез, способствует взаимной адгезии кератиноцитов волоса, повышает прочность, толщину и плотность волос. В дермальных сосочках волосяных фолликулов VEGF стимулирует пролиферацию клеток матрикса и эндотелиоцитов сосудистой сети, формирование вещества внеклеточного матрикса, поддерживая, таким образом, фолликулы в состоянии анагена. Нарушения васкуляризации волосяных фолликулов играют важную роль в патогенезе ГА (Goldman C. К. et al., 1995). При использовании миноксидила прекращается миниатюризация волосяного фолликула, нормализуется его цикл, что ведет к увеличению диаметра продуцируемых волос и увеличению длины фолликула (Lachgar S. еt al., 1998).

В настоящее время этому веществу уделяется очень большое внимание. Схема лечения алопеции с помощью миноксидила все еще находится в стадии совершенствования. У этого препарата имеется отчетливый дозозависимый эффект (Price V. H., 1987). Недавние исследования показали, что топическое применение 5% раствора миноксидила дает лучший эффект, чем более низкие концентрации (Fiedler-Weiss V. C., 1987). По данным клинических исследований, косметически приемлемое восстановление роста волос при наружном использовании 5-процентного раствора миноксидила достигается у 45% пациентов при вовлечении в патологический процесс (исходно) 20–99% поверхности скальпа в течение одного года. Вместе с тем Е. Б. Мареева (1996) получила хороший результат при лечении алопеции разной этиологии 2% раствором миноксидила.

При менее тяжелых формах поражения лечение обычно более успешно. Однако на больных с обширными участками облысения миноксидил не оказывает существенного действия (Fransway A. F., Muller S. A., 1988). Восстановление роста волос наблюдается примерно через 12–15 месяцев от начала лечения миноксидилом. Миноксидил следует применять до достижения полной ремиссии.

Миноксидил часто используют в сочетании с другими методами лечения, например, ГКС и веществами, вызывающими контактный дерматит. Такая комбинация гораздо эффективнее, нежели каждый из методов, применяемый отдельно. В комбинации с топическим миноксидилом Антралин наносят через 2 часа после второго применения миноксидила (Fiedler-Weiss V. C. et al., 1990). Топический ГКС (бетаметазон) наносят на очаги 2 раза в день, через 30 мин после каждого из применений миноксидила (Fiedler-Weiss V. C., 1991). Побочные эффекты встречаются редко. Среди них можно отметить местное воспаление, аллергический контактный дерматит и рост волос на лице, который исчезает после прекращения курса лечения. Системная адсорбция препарата практически отсутствует.

В комплексной терапии ГА широко применяются физиотерапевтические процедуры. Так как физиотерапия оказывает не только местное, но и общее действие на организм пациента, при выборе физиотерапевтических процедур необходима консультация врача-физиотерапевта. В стадии прогрессирования ГА применяются методы рефлекторного воздействия: д’арсонвализация и ультратон-терапия воротниковой зоны, диадинамотерапия, амплипульс, гальванический воротник по Щербакову, рефлексотерапия (электропунктура, воздействия электромагнитным излучением — лазерным, микроволновым). В стационарную стадию ГА используются методы местного воздействия: различные виды массажа (криомассаж, вакуумный и мануальный), парафиновые аппликации, УФО, терапия токами д’Арсонваля (Скрипкин Ю. К., 1995; Иванов О. Л., 1997; Короткий Н. Г. с соавт., 2001; Романенко Г. Ф. с соавт., 2009).

Одним из наиболее эффективных физиотерапевтических методов, патогенетически обоснованным и обладающим иммуносупрессивным действием, является фотохимиотерапия (ФТХ) (ПУВА-терапия) (Авербах Е. В., 1985; Владимиров В. В., 1995). ПУВА-терапия проводится с использованием ультрафиолета А (УФ-А) с длиной волны 320–400 нм и фотосенсибилизатора (препараты группы псораленов). При этом применяют пероральное или наружное применение фотосенсибилизатора, локальное облучение УФ-А или общее облучение УФ-А всего организма. В качестве фотосенсибилизаторов для перорального приема используют: 5-, 8-метоксипсорален (5-МОП, 8-МОП), Аммифурин, Фурален, Бероксан; для наружного применения — 1% масляную эмульсию 8-ОП, 1% метоксипсораленовую мазь или 3% раствор Аммифурина. Механизм действия этого метода реализуется путем воздействия на Т-лимфоциты и подавления местной иммунологической агрессии против клеток волосяных фолликулов, которая осуществляется клетками Лангерганса, обладающих в коже антиген-презентирующей функцией (Mitchell A. J., Douglass M. C., 1985).

При общей ПУВА-терапии облучение проводят 2–4 раза в неделю с постепенным повышением разовой дозы УФ-А, курс лечения составляет от 20 до 50 процедур. При появлении роста волос ПУВА-терапию обычно прекращают. При локальной ПУВА-терапии фотосенсибилизатор применяют наружно за 45–60 мин до облучения. Локальное облучение головы проводят по общепринятым методикам от 2 до 4 раз в неделю, при этом курс также составляет от 25 до 40 процедур. В зависимости от терапевтического ответа возможно повторение курса через 1–3 месяца.

Недостатком ПУВА-терапии является то, что начавшийся рост волос препятствует проникновению УФ-лучей к коже, а также возможные фототоксические реакции.

Лучшие результаты достигаются при применении общей ПУВА-терапии. Claudy A. L. и Gagnaire D. (1980) использовали системную ПУВА-терапию с тотальным облучением всей поверхности тела и получили хорошие результаты в 70% случаев. Mitchell A. J. и Douglass M. C. (1985) отметили восстановление роста волос у 8 из 22 больных при применении локальной ПУВА с местным 0,1% 8-метоксипсораленом. Среднее количество сеансов составило 47, а суммарная доза — 171,1 Дж/см2.

Основной проблемой ПУВА-терапии в лечении ГА является частое рецидивирование заболевания (у 50–90% больных), причем среднее время от окончания лечения до рецидива составляет в среднем 8–12 недель, а иногда и сразу после окончания лечения (Healy E., Rogers S., 1993; Taylor C. R., Hawk J. L., 1995).

В последние годы появился принципиально новый вид светотерапии — узкополосная фототерапия с использованием эксимерного XeCl-лазера с длиной волны 308 нм, который обеспечивает возможность воздействовать на патологически измененную пролиферацию кератиноцитов сфокусированно, исключая потенциально вредное облучение здоровой кожи. Gundogan C. с соавт. (2004) и Al-Mutairi (2007) сообщили об эффективном лечении ГА этим методом. Успех применения эксимерного света при данных заболеваниях, вероятно, связан с его иммуносупрессивным действием, способностью запускать апоптоз Т-клеток. Подтверждением этой точки зрения может служить работа Cappugi P. и соавт. (2001), в которой были проведены исследования по определению уровня цитокинов в коже больных псориазом до и после лечения 308 монохромным эксимерным светом. Оценивали уровень интерлейкинов 6, 8 (IL-6, IL-8), гамма-интерферона (INF-гамма), фактора некроза опухоли-альфа (TNF-альфа), трансформирующего фактора роста (TGF-альфа), который был значительно выше нормы до лечения и по достижении клинического излечения приближался к уровню, близкому к нормальному. Однако более точный механизм действия эксимерного лазера еще должен быть изучен.

И. Я. Пинсон в своей диссертационной работе (2006) установил, что действие фототерапии эксимерным лазером не ограничивается угнетением продукции TNF-альфа, INF-гамма, IL-1 бета, IL-2, IL-4, IL-8, а также оказывает иммуномодулирующее влияние на клеточный и гуморальный иммунитет, восстанавливая их баланс.

В нашей стране имеются лишь единичные сообщения о применении эксимерного лазера для лечения псориаза и витилиго (Василевская Е. А. с соавт., 2004; Олисова О. Ю., Пинсон И. Я., 2005; Пинсон И. Я., 2006; Василевская Е. А., 2007; Прошутинская Д. В., 2009).

Таким образом, анализируя литературные данные по проблеме ГА, можно сделать вывод о том, что исследования, проводимые по изучению возможностей терапии, носят очень противоречивый характер. В доступной нам литературе мы не обнаружили работ по применению эксимерного лазера в лечении ГА в России и его влиянию на патогенетические звенья при этом заболевании, хотя этот метод терапии представляется перспективным.


Исходная статья: Лечащий врач
Авторы:  И. В. Верхогляд, к.м.н., И. Я. Пинсон, д.м.н.