«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов
Укрощение хронической боли 01.03.2010

Укрощение хронической боли

Один из симпозиумов ежегодной научно-практической конференции «Вейновские чтения» был посвящен этиопатогенезу хронической боли — практическим рекомендациям по предотвращению процесса хронизации. Ведущие специалисты в области неврологии и нейрофизиологии представили свое видение этой проблемы. 

Нозологическая единица

Современные аспекты хронизации боли в центральном докладе симпозиума изложил профессор кафедры нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук Валерий АЛЕКСЕЕВ:

— По временным характеристикам выделяют транзиторную, острую и хроническую боль. Эта классификация также основана на взаимоотношениях между степенью повреждения ткани, которая может быть источником боли, и степенью переживания. Транзиторная боль имеет место до периода заживления тканей. При острой боли степень и глубина повреждения тканей соответствует степени переживания боли. Хроническая боль продолжает существовать и после нормального периода заживления ткани. И если транзиторная и острая боль — это симптом, то хроническая боль выступает как самостоятельная нозологическая единица, которая может приобретать патологические формы социальной адаптации и требует серьезного подхода и специального лечения.

Для хронической боли характерны различные неадекватные формы болевого поведения: особенности речи, мимики, жестов, а также целый ряд ритуальных действий: прием медикаментов, неадекватное использование костылей, корсета. С другой стороны, последние исследования показали, что болевое поведение и соматоформное болевое расстройство не имеют признаков преднамеренности со стороны больного, — подчеркнул профессор.

— Что же делать врачу, чтобы уберечь своего пациента от такого исхода? — задает вопрос Валерий Алексеев, и сам отвечает: — В первую очередь правильно диагностировать причину боли, клинически или электрофизиологически, и начать ее своевременную адекватную терапию. 

SNEPCO — прорыв в лечении боли

О новом подходе к лечению хронической боли рассказал руководитель Клиники боли Марфо-Мариин­ского медицинского центра, старший научный сотрудник отдела неврологии и клинической нейрофизиологии ММА им. И.М.?Сеченова кандидат медицинских наук Алексей БАРИНОВ:

— К сожалению, традиционно применяющиеся при симптоматическом лечении острой боли нестероидные противовоспалительные препараты при хронической боли часто не­эффективны в качестве монотерапии, — отметил докладчик. — Они просто не способны «успокоить» расторможенные отделы нервной системы, то есть подействовать патогенетически. Наркотические анальгетики на время дают облегчение, но к ним возникают привыкание и лекарственная зависимость. Поэтому применение опиатов дольше 10 дней не рекомендуется и допустимо лишь при самых сильных болях.

Основные терапевтические подходы к лечению хронической боли могут быть сформулированы следующим образом:

раннее начало симптоматической и патогенетической анальгетической терапии с целью предупреждения развития и хронизации боли;

уточнение этиологии и локализации поражения, воздействие на источник и причину боли: устранение источника боли и восстановление поврежденных тканей, воздействие на периферические компоненты боли — соматические (устранение воспаления, отека и др.) и нейрохимические стимуляторы болевых рецепторов;

воздействие на восприятие боли: больного нужно успокоить, объяснить природу происходящих с ним явлений и механизм действия назначаемых лекарств, внушить уверенность в успехе проводимого лечения;

воздействие на процессы «растормаживания», происходящие в различных отделах центральной и периферической нервной системы.

Изначально для патогенетического лечения хронической боли применялись антидепрессанты и антиконвульсанты. Антидепрессанты трициклические (амитриптилин), а также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, например, Велафакс (венлафаксин) за счет повышения концентрации ключевого нейромедиатора антиноцицептивной системы норадреналина повышают активность эндогенной, подавляющей боль (антиноцицептивной) системы мозга. А антиконвульсанты эффективно «успокаивают» расторможенные отделы нервной системы при различных видах хронической боли. Однако недостатком применения антидепрессантов и антиконвульсантов являются побочные явления и синдром отмены.

Настоящим прорывом в лечении хронической боли явился принципиально новый класс препаратов для патогенетического лечения острых, подострых и хронических болевых синдромов, превосходящий по эффективности многие антиконвульсанты, антидепрессанты и наркотические анальгетики и не имеющий опасных побочных эффектов. Эта фармакологический класс называется SNEPCO (Selective NEuronal Potassium Channel Opener — селективные нейрональные открыватели калиевых каналов), благодаря селективному открытию калиевых каналов нейрона стабилизируется потенциал покоя нервной клетки — нейрон становится менее возбудимым, как следствие, происходит торможение возбуждения нейрона в ответ на болевые стимулы. Происходит нормализация повышенного мышечного тонуса, что связано с блокированием передачи патологического возбуждения на мотонейроны, при этом общая мышечная сила не снижается (не возникает слабость). Способствует блокаде NMDA-рецептора ионом магния, что прекращает поступление внутрь нейрона ионов Са2+, за счет чего происходит защита клетки от гибели в результате воздействия избыточной кальциевой интоксикации. В результате SNEPCO оказывают обезболивающее действие, помогая расторможенным отделам нервной системы вернуться в состояние покоя, стирая «болевую память». Это не только уменьшает выраженность боли при хроническом болевом синдроме, но и пред­отвращает усиление острой боли и переход ее в хроническую форму, — подчеркнул Алексей Баринов.

Флупиртин (Катадолон) — первый представитель класса SNEPCO — неопиоидный анальгетик центрального действия, который не вызывает привыкания и зависимости; не влияет на функцию желудочно-кишечного тракта, поэтому может применяться даже при язвенной болезни желудка; не влияет на калиевые каналы сердечной мышцы, исключая тем самым проявление нежелательных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы; не имеет риска увеличения побочных эффектов при длительном лечении и не вызывает синдром отмены. Применение флупиртина при острых и хронических скелетно-мышечных, ревматических и онкологических болевых синдромах показало его высокую эффективность и хорошую переносимость. Устранение боли улучшает эмоциональное состояние пациентов и нормализует сон, этому также способствует легкая сонливость, возникающая в первые сутки применения препарата. Простота назначения флупиртина и его отмены делают этот препарат удобным и простым в применении для врача любой специальности. Длительность приема препарата составляет 10 дней для купирования острых болевых синдромов и предотвращения их хронизациии и 1—2 месяца для лечения хронической боли. В процессе лечения не возникает необходимости увеличивать дозу препарата, наоборот, наблюдается нарастание анальгетической активности. Это позволяет широко использовать флупиртин в клинической практике для лечения хронических болевых синдромов различной этиологии и предотвращения хронизации острых болевых синдромов, — подытожил докладчик. 

Гетерогенное состояние

Как на современном уровне лечить весьма распространенные хронические боли в спине и шее? Этому было посвящено выступление ассистента кафедры нервных болезней ММА им.  И.М. Сеченова кандидата медицинских наук Екатерины ПОДЧУФАРОВОЙ:

— Боль в спине остается одним из самых распространенных хронических болевых синдромов. Она может быть обусловлена изменениями позвоночника (тел позвонков, межпозвонковых дисков, суставов, связочного аппарата), повреждением и заболеваниями мышц, поражением нервной системы (спинного мозга, корешков, периферических нервов), патологией внутренних органов грудной и брюшной полости, малого таза, психологическими расстройствами. Наиболее частыми причинами боли в спине являются миофасциальный болевой синдром, а также патология суставов и связочного аппарата позвоночника и таза.

Хроническая боль в нижней части спины является гетерогенным состоянием с различным удельным весом структурных и психологических нарушений. Имеется много данных, указывающих на возможную роль невропатического механизма в формировании не только корешковых болевых синдромов, но и хронических скелетно-мышечных болей. К настоящему времени хорошо известно, что боль, длящаяся дни, а иногда и часы, приводит к длительно существующим изменениям ЦНС, которые могут усиливать и пролонгировать болевое ощущение и лежат в основе развития гипералгезии и аллодинии, — обратила внимание присутствующих Екатерина Подчуфарова.

В комплексном лечении пациентов с подострой и хронической болью в спине целесообразно применение флупиртина. По данным исследования его эффективности у пациентов с хронической скелетно-мышечной болью, опубликованного R.Worz с соавт. (1996), «хороший» и «очень хороший» результат лечения, по мнению врачей, был достигнут у 47,8% пациентов. При исследовании эффективности флупиртина у 48 пациентов с люмбоишиалгическим синдромом, обусловленным скелетно-мышечной дисфункцией (В.В.Алексеев с соавт., 2009), было показано, что на фоне монотерапии флупиртином достоверное снижение выраженности боли отмечалось уже на второй день применения препарата, а к концу первой недели лечения отмечалось достоверное улучшение функциональных характеристик двигательной активности. При этом нежелательных побочных явлений в течение недели наблюдения за пациентами выявлено не было.

Тем не менее, исходя из различного удельного веса роли психологических факторов и объективных нарушений в каждом отдельном случае хронического болевого синдрома, лечение пациентов должно быть направлено как на коррекцию периферических источников боли, так и сопутствующих психологических расстройств, — заключила выступающая.


Исходная статья: Медицинский Вестник
Авторы:  Светлана СЕРГЕЕВА