«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов
Артериит Такаясу 08.02.2010

Артериит Такаясу

Артериит Такаясу (АТ) — это заболевание с неизвестной этиологией. Оно поражает лиц моложе 50 лет и характеризуется гранулематозным воспалением аорты и ее основных ветвей. С тех пор, как для лечения АТ стали применяться глюкокортикоиды, 10-летняя выживаемость подобных пациентов увеличилась до 90%. Тем не менее необходимо учитывать не только осложнения, приводящие к летальному исходу, но и существенно ухудшающие качество жизни пацентов, например, инсульт, инфаркт, сердечную недостаточность, гангрену конечностей. Таким образом, артериит Такаясу является сложным для диагностики и лечения, зачастую непредсказуемым и весьма опасным заболеванием, которое, несмотря на невысокую распространенность, заслуживает пристального внимания клиницистов.

Воспаление с неизвестной причиной

В качестве основной причины АТ рассматривались инфекционные агенты: микобактерии, внутриклеточные бактерии и вирусы. Однако в более поздних исследованиях их роль в генезе АТ не подтвердилась.

В основе патогенеза АТ лежат воспалительные реакции, которые начинаются в области vasa vasorum. Неизвестный антиген, находящийся в эндотелии vasa vasorum крупных артериальных сосудов, инициирует повреждения эндотелиоцитов. В результате на поверхности этих клеток увеличивается количество адгезивных молекул и экспрессируются различные хемокины. Через vasa vasorum воспалительный инфильтрат, представленный Т- и реже В-лимфоцитами, макрофагами, гранулоцитами и другими клетками, проникает в адвентицию сосуда. Оттуда этот инфильтрат мигрирует в среднюю и внутреннюю оболочки артерии.

В процессе воспаления в медии и интиме происходят процессы неоваскуляризации. Это способствует дальнейшему прогрессированию воспаления. В 50% случаев возле зон неоваскуляризации отмечаются гранулематозные очаги, представленные гигантскими клетками. У некоторых больных воспалительный процесс в артериях прогрессирует настолько быстро, что соединительная ткань не успевает синтезироваться в достаточном количестве. Тогда формируются аневризмы.

Выраженные гемодинамические нарушения в регионе кровоснабжения пораженного сосуда развиваются при стенозе просвета артерии более 70%. Течение болезни со временем приводит к окклюзии крупных артериальных стволов. Однако сосудистые осложнения могут возникать и до окклюзивной стадии, в частности, в результате тромбоэмболии.

При АТ поражаются артерии эластического и мышечно-эластического типа, причем наиболее часто — подключичные и сонные артерии (70—90%), реже — дуга и нисходящая часть аорты, почечные и легочные артерии (30—50%). Еще реже — брюшная аорта, чревный ствол, мезентериальные, общие подвздошные и коронарные артерии (10—30%).

Установление диагноза порой занимает годы

Клиническая картина АТ зависит от того, какие артерии вовлечены в воспалительный процесс и насколько активно он протекает. Дебют АТ, как правило, сопровождается общей слабостью, субфебрилитетом, мигрирующими болями в суставах и мышцах, потерей веса. Однако на этой стадии просвет артерий еще полностью сохранен. Поэтому некоторые клиницисты характеризуют подобный этап развития болезни как «стадия сохранного пульса».

При прогрессировании артериита и образовании гемодинамически значимого стеноза (более 70% от исходного диаметра артерии) возникают симптомы, свидетельствующие об ишемии органов и тканей. Например, при сужении сонных артерий пациенты жалуются на головокружение, головные боли, нарушения зрения, а при стенозе подключичных артерий — на слабость и онемение рук. У таких пациентов часто бывает ослаблен пульс на лучевой артерии, разница между систолическим артериальным давлением (АД) на левой и правой руке составляет более 10 мм рт.ст.

При развитии ишемии тонкой или толстой кишки возникают боли в животе и поносы. Вовлечение почечных артерий может приводить к развитию злокачественной гипертонии. При длительном течении болезни Такаясу это осложнение развивается у 30—50% больных. Подчеркнем, что стеноз почечных сосудов лежит в основе подобной гипертонии только у половины пациентов. Что же касается больных с неповрежденными почечными артериями, то причиной повышения АД у них может служить снижение барорецепторного ответа каротидного синуса, образование коарктаций аорты, ишемия головного мозга.

У незначительной части больных (15—30%) отмечаются боли в проекции пораженных артерий. Наиболее частой из них является каротодиния. Так называют боль в проекции общих сонных артерий. Пациенты описывают ее как ноющую или стреляющую. Локализуется она на передней поверх­ности шеи, иногда иррадиирует в область нижней челюсти, ушной раковины. У части пациентов воспаление грудной аорты может вызывать боли в межлопаточной области, а брюшной аорты — боли в пояснице.

В последние годы внимание исследователей обращено к проблеме поражения при АТ сердца. Это обусловлено тем, что на сегодняшний день хроническая сердечная недостаточность является ведущей причиной смерти у больных АТ. Она может наступить вследствие развившихся на фоне болезни Такаясу злокачественной артериальной гипертонии, аортальной недостаточности, коронарита и даже миокардита.

Помимо поражения сердца, при АТ также описаны единичные случаи развития гломерулонефритов и гломерулопатий, амилоидоза почек; разнообразные типы поражения тонкой и толстой кишки, а также легких. Через несколько лет после дебюта АТ вышеупомянутые поражения внутренних органов могут возникать даже у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию.

Таким образом, клиническая картина АТ, в особенности на ранних этапах болезни, является малоинформативной. На более поздних же стадиях она во многом зависит от типа пораженных артерий и может отличаться разнообразием клинических проявлений, в связи с чем нередко проходят годы с момента возникновения первых симптомов АТ до установления диагноза и начала лечения.

Как обнаружить сужение артерии?

В основе диагностики АТ лежит выявление стенотического поражения аорты и крупных артерий. Проведение биопсии артерий представляло бы оптимальный диагностический метод. Однако в силу крупного калибра пораженных артерий выполнение биопсии невозможно без серьезного оперативного вмешательства, что существенно ограничивает применение данного метода.

Наиболее распространенным подходом к диагностике АТ является визуализация стенозирующего поражения артерий с помощью инструментальных методов (УЗИ, КТ, МРТ, ангиография) и подтверждение воспаления с использованием лабораторных маркеров.

Среди инструментальных методов диагностики сосудистого поражения при артериите Такаясу одно из ведущих мест принадлежит ультразвуковому дуплексному сканированию артерий. Оно позволяет оценить степень гемодинамических нарушений в режиме цветового допплеровского картирования и спектральной допплерографии, а также состояние артериальной стенки.

Наиболее характерной ультразвуковой картиной поражения артерии при АТ является равномерное концентрическое сужение сосуда без признаков кальцификации. Однако надо помнить, что применение УЗИ артерий для диагностики и мониторинга АТ имеет ряд недостатков. Речь идет о невозможности ранней диагностики сосудистого воспаления, когда еще не возникло ремоделирование стенки сосуда; а также трудности в сканировании некоторых артерий, в частности, среднего сегмента подключичных артерий, грудной части аорты, легочных артерий.

Для комплексной оценки всего древа магистральных артериальных сосудов, включая труднодоступные для УЗИ участки артериального русла, используется традиционная рентгеноконтрастная ангиография, а также современные неинвазивные методы:

КТ-ангиография и МР-ангиография.

Хотя традиционная ангиография остается «золотым стандартом» визуализации артериального русла, данный метод также имеет ряд недостатков: инвазивность, высокая лучевая нагрузка, невысокая информативность на ранней стадии АТ. Наконец, невозможность дифференцировать, например, воспалительное поражение от интраваскулярного тромба или кальцифицированной атеромы, что в конечном итоге не позволяет отличить острое внутристеночное воспаление от хронического стенотического поражения.

Во многих клинических центрах вместо традиционной ангиографии используется КТ- или МР-ангиография. Основными преимуществами данных методов является неинвазивность, низкая лучевая нагрузка, а также способность оценить толщину сосудистой стенки, визуализировать расслаивающиеся аневризмы или сформировавшийся тромб. Тем не менее данные методы, как и ангио­графия, не способны визуализировать ранние этапы сосудистого воспаления или, напротив, остаточный воспалительный процесс у больных с длительно текущим заболеванием.

Поэтому ведется поиск технологий, позволяющих в первую очередь оценить наличие воспаления стенки артерии. Перспективной в этом плане считается позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ). В основе данного метода лежит повышенное потребление глюкозы макрофагами. При проведении ПЭТ пациенту внутривенно вводится глюкоза с радиоактивной меткой (18-й изотоп фтора). При наличии артериита регистрируется повышенное накопление радиофармпрепарата.

Итак, ПЭТ позволяет визуализировать очаги воспаления в артериальной стенке вне зависимости от степени стеноза артерии. Это является преимуществом данного метода по сравнению с УЗИ или ангиографией. Однако пока описано не более 100 случаев использования ПЭТ у больных с АТ. Таким образом, еще не накоплено достаточного опыта для определения четких показаний к проведению данного метода.

Маркеры этого воспаления еще предстоит найти

Наиболее широко используемыми лабораторными маркерами воспаления в клинической практике остаются скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ). В течение многих лет данные маркеры служили критерием активности болезни Такаясу. На основании этих показателей оценивалась эффективность иммуносупрессивной терапии. Однако с конца 80-х годов прошлого века стали накапливаться данные, свидетельствующие о малой информативности СОЭ и СРБ для определения степени сосудистого воспаления в рамках аортоартериита у большинства больных, получающих иммуносупрессивную терапию. В первую очередь, о низкой чувствительности вышеупомянутых маркеров свидетельствовали многочисленные наблюдения неуклонного прогрессирования стенозов артериальных сосудов у лиц со стойко нормальными острофазовыми показателями.

Принимая во внимание актуальность данной проблемы, в 1998 г. Международной ассоциацией по изучению системных васкулитов (ISSYS) было проведено проспективное исследование по оценке потенциальных маркеров сосудистого воспаления, таких как СОЭ, СРБ, тканевого фактора, ингибитора тканевого фактора роста, тромбомодулина, фактора фон Виллебранда, элементов системы комплемента, Е-селектина, различных интегринов. К сожалению, исследователи не обнаружили статистически достоверных различий сывороточной концентрации вышеуказанных показателей между группами с активным воспалительным процессом в рамках АТ, группой больных в ремиссии и контрольной группой.

В России преобладает самый сложный вариант болезни

В основе современной классификации АТ (Консенсусная конференция по артерииту Такаясу, Токио, 1994) лежат результаты ангиографического исследования. В зависимости от сосудов, вовлеченных в патологический процесс, выделяют пять типов данного заболевания (табл.).

В зависимости от национальности имеются некоторые различия в локализации сосудистого поражения. В нашей стране до настоящего времени наиболее широкое применение получили классификации по Уэно (1967) и Люпи—Херреру (1975), которые основываются на ином анатомическом принципе. Тем не менее, если учесть 40-летний опыт лечения больных АТ в Институте хирургии им. А.В. Вишневского (более 300 пациентов) и 30-летние наблюдения в Институте кардиологии им. А.Л. Мясникова (более 215 пациентов), а также адаптировать классификацию по Уэно к современной международной номенклатуре, то можно сделать следующее предположение. В России преобладает 5-й тип поражения сосудов, то есть в нашей популяции у больных чаще встречается генерализованный вариант АТ.

Основным лекарством остается преднизолон

Хотя первые клинические наблюдения больных с АТ были опубликованы еще в конце XIX века, подробные патоморфологические и клинические описания стали появляться только в 40-х и 50-х годах XX века. В большинстве подобных наблюдений предпринимались попытки лечения АТ при помощи антибиотиков, противомалярийных препаратов, антикоагулянтов, кортикостероидов.

Только в конце 60-х годов XX века, на основании более чем 20-летнего наблюдения 84-х больных с АТ, японцев по национальности, была продемонстрирована неэффективность хлорохина, противотуберкулезных препаратов и антикоагулянтов в качестве базисного лечения аортоартериита. В вышеупомянутом исследовании было обнаружено, что более 90% (n=76) больных АТ имеют повышенные показатели СОЭ. Высокие острофазовые показатели у части пациентов (35%; n=29) послужили поводом к назначению кортикостероидов (преднизолона (ПЗ)). Почти у половины пролеченных преднизолоном (ПЗ) больных отмечалось быстрое улучшение клинико-лабораторной картины. Таким образом, только после публикации результатов вышеупомянутого исследования кортикостероиды стали более широко использоваться для лечения АТ.

Лишь через 20 лет после этой публикации, на основании двух крупных эпидемиологических исследований (Япония, 1970—80-е гг.) были разработаны национальные рекомендации этой страны по лечению АТ. Ведущая роль в них отводилась именно кортикостероидам.

Согласно японским рекомендациям всем больным АТ назначают ПЗ внутрь в дозе 30—50 мг/сут. Данная дозировка ПЗ сохраняется в течение 1—3 мес. Затем в течение 3—12 мес доза ПЗ снижается до 15—25 мг/сут. В первые два года после постановки диагноза не рекомендуется снижать дозу ПЗ меньше 15 мг/сут. После двух лет непрерывного ежедневного приема ПЗ возможно продолжить снижение дозы ПЗ. Однако необходимым условием для такого снижения должно быть стойко нормальные показатели СОЭ и СРБ. Дозу ПЗ необходимо снижать как можно медленней. Как правило, снижение дозы ПЗ до 5—7,5 мг/ сут должно происходить в течение 3—6 мес. Дальнейшее снижение ПЗ вплоть до его отмены возможно только в случае полного отсутствия клинических признаков рецидива и нормальных показателей СОЭ и СРБ. Таким образом, средняя продолжительность терапии ПЗ в отсутствие рецидива болезни, по мнению японских врачей, должна составлять около 3 лет.

В США, Европе, а также в РФ в большинстве случаев используется менее продолжительная терапия кортикостероидами, которая осуществляется нередко и вместе с цитостатиками. Например, согласно рекомендациям Национального института здоровья США, всем больным АТ назначают ПЗ внутрь в дозе 1 мг/кг (но не более 60 мг/сут) в течение месяца. Затем в последующие 4—6 мес доза ПЗ может быть снижена до 10 мг/сут. При сохранении клинико-лабораторной активности болезни, в случае раннего рецидива или невозможности уменьшить дозу ПЗ в течение 3 месяцев, к ПЗ должен быть добавлен один из следующих цитостатиков: метотрексат (МТ), мофетила микофенолат, азатиоприн, циклофосфан. Среди них препаратом выбора является МТ.

Иммуносупрессивное лечение позволяет существенно замедлить прогрессирование стенотических изменений сосудов. А в случае раннего начала терапии возможно даже уменьшение степени стеноза артерии.

У больных, где диагноз АТ был поставлен с опозданием, а также в случаях, когда иммуносупрессивная терапия оказалась не­эффективной или наблюдались рефрактерные варианты болезни, стенозы крупных артериальных стволов могут прогрессировать вплоть до окклюзии. В подобных ситуациях хирургическое лечение улучшает прогноз болезни и позволяет избежать инвалидизации. Оперативное восстановление кровотока в ишемизированной области возможно с помощью стентирования пораженной артерии, протезирования сосуда или шунтирования.

Хирургическое лечение противопоказано при наличии активного сосудистого воспаления, а также у лиц с недавно перенесенным инфарктом миокарда, инсультом, терминальной стадией сердечной или почечной недостаточности.

До начала широкого использования глюкокортикоидов для лечения АТ 10-летняя выживаемость при данной болезни составляла 60—70%. Ведущими причинами смерти больных аортоартериитом являлись острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Основными методами их профилактики были реконструктивные операции на сонных артериях. В 80-х годах ХХ века для лечения АТ стали повсеместно применяться глюкокортикоиды. Это позволило к 1998 году увеличить 10-летнюю выживаемость до 90%.

Напоследок подчеркнем, что для полноценного прогноза отдаленных исходов болезни Такаясу необходимо учитывать не только осложнения, приводящие к летальному исходу, но и осложнения нефатальные, тем не менее существенно ухудшающие качество жизни. Например, остается актуальной проблема высокой частоты развития ишемических осложнений АТ (инсульт, сердечная недостаточность, гангрена конечностей и т.д.), приводящих к стойкой утрате трудоспособности и способности к самообслуживанию. Низкое качество жизни больных АТ при возникновении подобных осложнений не позволяет оценивать долгосрочный прогноз АТ однозначно как благоприятный, несмотря на высокие показатели выживаемости.

Свое название болезнь получила в 1952 году. Американские врачи В.Какамис и Д. Уитман предложили называть тогда эту нозологическую форму в честь японского офтальмолога М.Такаясу, описавшего в 1905 году молодую женщину с отсутствием пульса и со специфическим кольцеподобным артериовенозным анастомозом вокруг сосочка зрительного нерва. В нашей стране первыми АТ описали в 1957 году С.П. Абугова и Д.Н.Джибладзе.

Особого внимания заслуживает возможность сочетания АТ с другими аутоиммунными заболеваниями: ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, целиакией, язвенным колитом, болезнью Крона. Сопутствующие аутоиммунные болезни могут маскировать симптомы АТ и затруднять оценку активности сосудистого воспаления.

Идет активный поиск высокочувствительных маркеров воспаления при АТ. В нескольких исследованиях себя зарекомендовали цитокинины: интерлейкин-6, RANTES, пентраксин, а также матриксные металлопротеиназы (ММП), представляющие собой ферменты, выделяющиеся макрофагами при активном воспалении. Уже известно более 20 представителей семейства ММП. Подчеркнем, что ММП-2 и ММП-9, в отличие от других типов металлопротеиназ, локализуются преимущественно в стенке артерий, и уровень обоих этих металлопротеиназ избирательно повышается в сыворотке при деструкции сосудистой стенки.

Благодаря иммуносупрессивной терапии продолжительность жизни больных АТ повысилась, причем главным образом за счет уменьшения частоты смертельных исходов в результате острых нарушений мозгового кровообращения. К настоящему же времени в структуре смерт­ности лидирующую позицию занимает сердечная недостаточность.

Для северных стран (Европа, США) артериит Такаясу является редким заболеванием. Частота возникновения здесь составляет 0,1—2 случая на 1 млн населения в год. Данные о заболеваемости АТ в Российской Федерации пока, увы, отсутствуют. В южных странах (Япония, Китай, Индия, Мексика, Южная Африка) частота встречаемости возрастает до 4—6 случаев на 1 млн. Это заболевание обычно начинается в возрасте от 20 до 30 лет. Болеют преимущественно женщины, причем соотношение между ними и мужчинами составляет 6—9:1.

О.Г.КРИВОШЕЕВ, доцент кафедры терапии и профессиональных заболеваний ММА им. И.М. Сеченова, кандидат медицинских наук; И.О.СМИТИЕНКО, аспирант кафедры терапии и профессиональных заболеваний ММА им.И.М.Сеченова, кандидат медицинских наук.


Исходная статья: Медицинский вестник