«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов
Современные возможности диагностики и лечения заболеваний артерий у больных сахарным диабетом 29.01.2010

Современные возможности диагностики и лечения заболеваний артерий у больных сахарным диабетом

По данным ВОЗ, число больных с заболеваниями периферических артерий за последние 10—15 лет возросло в два раза. Это связано с увеличением продолжительности жизни, ростом сердечно-сосудистых факторов риска, в том числе и сахарного диабета (СД). Результаты эпидемиологических исследований выявили 8 млн больных с СД в Российской Федерации. Из них 15—20% пациентов страдают поражением периферических артерий нижних конечностей, при этом в каждом десятом случае имеет место критическое снижение кровотока, приводящее к развитию необратимых изменений мягких тканей стопы и голени. Если раньше эти поражения приводили к большим ампутациям конечности и высокой летальности, то в настоящее время в связи с развитием высокотехнологических методов диагностики и лечения удается путем восстановления кровотока не только сохранить конечность, но и достичь полного заживления раневых дефектов стоп.

Особенностью диагностики и лечения пациентов с СД в отделении терапевтических и хирургических методов лечения диабетической стопы ФГУ ЭНЦ является комплексный междисциплинарный подход, включающий последовательное участие специалиста по диабетической стопе, функциональной диагностике, сосудистого хирурга, врача-ортопеда. Только данный тип организации помощи позволяет достигнуть максимального эффекта в профилактике и лечении данной категории пациентов.

Ключевыми неинвазивными методами диагностики поражений сосудов нижних конечностей являются дуплексное сканирование, транскутанная оксиметрия, рент­геновская/компьютерная ангиография. Оптимальный диагностический алгоритм обследования больных с сосудистыми поражениями представлен на схеме. Он позволяет исключить вероятность диагностических ошибок и сократить время от момента обращения пациента до выбора метода лечения.

Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей

В настоящее время наиболее информативным из используемых в амбулаторной практике методов диагностики заболеваний периферических артерий является ультразвуковое дуплексное сканирование, при этом результаты исследования во многом зависят от опыта и квалификации специалистов, поскольку визуализация артерий голени и стопы на всем доступном протяжении представляет собой сложную техническую задачу. Подобная оценка состояния периферического кровотока важна для оценки степени вовлеченности дистальных отделов артериального русла и соответствующего планирования хирургической тактики лечения.

В связи с генерализованным характером атеросклеротических изменений у пациентов с СД есть необходимость в комплексном обследовании состояния сосудистого русла. Исключительно важное значение у пациентов с СД и заболеваниями периферических артерий (ЗПА) имеет исследование как состояния магистральных артерий нижних конечностей, так и оценка проходимости почечных и брахиоцефальных артерий, поскольку в 80% случаев имеет место сочетанное их поражение. Более чем в 20% случаев изменения сонных артерий столь выражены, что требуют решения вопроса о срочном хирургическом лечении с целью предупреждения острого нарушения мозгового кровообращения.

Показаниями к проведению дуплексного сканирования магистральных артерий нижних конечностей являются:

наличие факторов риска развития атеросклероза;

наличие клинических признаков хронической ишемии нижних конечностей;

асимметрия или отсутствие пульсации на артериях нижних конечностей в отсутствие клинических симптомов ишемии нижних конечностей;

длительно незаживающие язвенные дефекты стоп.

Дуплексное сканирование применяется перед инвазивными методами визуализации сосудов нижних конечностей у пациентов с предстоящей реваскуляризацией.

Особенностями ультразвуковой картины периферического русла у пациентов с СД является преобладание дистального типа атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей: наличие гемодинамически значимых стенозов и/или окклюзий подколенных, берцовых артерий при относительно интактных подвздошных и бедренных сосудах.

При выявлении клинически значимых стенозов периферических артерий (>50% диаметра сосуда) рекомендуется проведение инвазивных методов диагностики. В настоящее время в отделении диабетической стопы используются 2 инвазивных метода: рентгеноконтрастная и мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография (МСКТА).

Рентгеноконтрастная ангиография

Наиболее точным и информативным методом диагностики облитерирующих заболеваний сосудистого русла остается рентгеноконтрастное ангиографическое исследование. С его помощью возможно точно определить локализацию, протяженность, степень и характер стеноза, множественность окклюзионных поражений магистральных артерий нижних конечностей, оценить состояние коллатерального русла, прогнозировать характер и объем возможной реконструктивной операции и оценить ее эффективность. Проведение ангиографии является обязательным при решении вопроса о хирургическом лечении артериальной окклюзии (эндартерэктомии, баллонной ангиопластике, стентировании, дистальном шунтировании). Если больному требуется проведение инвазивного лечения, то рент­геноконтрастная ангиография необходима практически во всех плановых случаях. Частота возможных осложнений, связанных с проведением исследования (реакции на контрастный препарат, диссекция артерии, атероэмболия, почечная недостаточность), в настоящий момент минимизирована благодаря техническим нововведениям, заключающимся в использовании неионных контрастных препаратов, дигитальной субтракционной ангиографии.

Мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография

МСКТА широко применяется для первичной диагностики и выбора метода лечения ЗПА. Быстрое развитие технологии и введение скоростных МСКТА, доступность компьютерно-томографических технологий и простота использования являются факторами, обеспечивающими ее растущую популярность. МСКТА позволяет быстро получить изображение всей нижней конечности и брюшной полости за один цикл задержки дыхания с высоким разрешением. Ее информативность повысилась и конкурирует с рентгеноконтрастной ангиографией.

Магнитно-резонансная ангиография

Во многих центрах магнитно-резонанс­ная ангиография (МРА) стала предпочтительным инструментом диагностики и выбора способа лечения больных с ЗПА. Преимущества МРА заключаются в ее безопасности и возможности быстрого построения трехмерной (3D) модели сосудов всей брюшной полости, полости малого таза и нижних конечностей с высоким разрешением за одно исследование. Объемная природа 3D-изображения позволяет вращать его и оценивать бесконечное множество плоскостей. МРА полезна для планирования вида лечения перед вмешательством и оценки поражения на предмет возможности эндоваскулярной операции. МРА перед такой процедурой позволяет минимизировать объем контрастного вещества и дозу облучения. Сильное магнитное поле МРА исключает ее применение у больных с водителями ритма, нейростимуляторами, внутримозговыми шунтами, кохлеарными имплантатами и т.д., а также менее чем у 5% больных с клаустрофобией, не подлежащей седации. Однако потеря сигнала от стентов целиком зависит от их сплава, причем нитинол дает меньше всего артефактов. В противоположность КТА присутствие кальция в стенках сосудов не влияет на число артефактов изображения, что может служить потенциальным преимуществом при обследовании тотально кальцинированных артерий у больных с СД и хронической почечной недостаточностью. МРА может проводиться как с контрастным веществом, так и без него (времяпролетная техника). Чувствительность и специфичность контрастно усиленной МРА в диагностике ЗПА превышает на 93% по отношению к рентгеноконтрастной ангиографии. Не исключено, что МРА сможет захватывать больше проходимых сосудов голени, чем дигитальная ангиография, и в итоге ее вытеснить.

Современные методы восстановления кровотока у больных СД

Эндоваскулярный или рентгенохирургический метод восстановления кровотока (чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ЧТБА)) представляет собой малотравматичное, безопасное, не требующее проведения общего обезболивания вмешательство. Суть операции заключается в восстановлении просвета пораженных сосудов как большого (подвздошные артерии), так среднего и малого калибров (бедренные и берцовые артерии), при этом все действия проводятся непосред­ственно внутри сосуда. Эндоваскулярный хирург (рентгенохирург, интервенционный радиолог) с помощью специальных инструментов: катетеров, проводников, баллонов, стентов — под контролем рент­геновских лучей в условиях рентген­операционной проводит ангиопластику и, при необходимости, стентирование. Данный метод обладает рядом преимуществ перед стандартными сосудистыми операциями. Во-первых, ангиопластику можно выполнять пожилым пациентам с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, у которых имеется высокий риск проведения открытых хирургических вмешательств. Во-вторых, возможность минимизировать хирургический доступ (пункция бедренной артерии) позволяет отказаться от проведения наркоза во время интервенции. ЧТБА может быть проведена как этап комплексного лечения перед хирургическим пластическим закрытием раны. Отдаленные результаты эндоваскулярных интервенций свидетельствуют о 95% проходимости берцовых артерий после 18 месяцев. Это позволяет снизить количество высоких ампутаций на 80%, а летальность сократить на 50%.

Важной особенностью ангиопластики является возможность восстановления адекватного артериального кровотока непосредственно в стопе, что является необходимым условием для заживления раневых дефектов. Поскольку у пациентов с СД чаще, чем в общей популяции, и преимущественно страдают артерии мелкого калибра (берцовые артерии), то единственным способом спасти пораженную конечность от ампутации является рентгенохирургическая реваскуляризация.

Наиболее точным и информативным методом диагностики облитерирующих заболеваний сосудистого русла остается рентгеноконтрастное ангиографическое исследование. С его помощью возможно точно определить локализацию, протяженность, степень и характер стеноза, множественность окклюзионных поражений магистральных артерий нижних конечностей, оценить состояние коллатерального русла, прогнозировать характер и объем возможной реконструктивной операции и оценить ее эффективность. Проведение ангиографии является обязательным при решении вопроса о хирургическом лечении артериальной окклюзии.

Результаты эпидемиологических исследований выявили 8 млн больных СД в России.
Эндоваскулярный или рентгенохирургический метод восстановления кровотока (чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ЧТБА)) представляет собой малотравматичное, безопасное, не требующее проведения общего обезболивания вмешательство. Суть операции заключается в восстановлении просвета пораженных сосудов как большого (подвздошные артерии), так среднего и малого калибров (бедренные и берцовые артерии), при этом все действия проводятся непосредственно внутри сосуда. Операция позволяет снизить количество высоких ампутаций на 80%, а летальность сократить на 50%.

Единственным способом спасти пораженную конечность от ампутации является рентгенохирургическая реваскуляризация.

И.И. ДЕДОВ, главный внештатный специалист-эндокринолог Минздравсоцразвития РФ, директор Эндокринологического научного центра Минздравсоцразвития РФ, академик РАН и РАМН; Г.Р. ГАЛСТЯН, заведующий отделением терапевтических и хирургических методов лечения диабетической стопы, доктор медицинских наук; И.И. СИТКИН, кандидат медицинских наук, научный сотрудник, ангиохирург.


Исходная статья: Медицинский вестник