«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов
Обучение детей туалетным навыкам: вчера и сегодня 28.10.2009

Обучение детей туалетным навыкам: вчера и сегодня

Своевременное формирование основных санитарно-гигиенических навыков — важный момент в развитии детей раннего возраста. Этой проблеме на протяжении последнего десятилетия посвящено немало публикаций отечественных и зарубежных авторов [1–8]. Особое внимание хотелось бы обратить на обзор, представленный Mota D. M. и Barros A. J. D. (2008) из Бразилии, обобщивших международные данные по рассматриваемому вопросу за период с 1960 г. по 2007 г. [4]. В этой работе подробно и последовательно рассматриваются различные методы «туалетного обучения», стандартные представления и ожидания родителей (из разных стран, этнических и социальных сословий), а также многие другие аспекты.

Хорошо известно, что в прошлом рекомендуемый возраст для начала «туалетного обучения» во многих странах приходился на первый год жизни, что не было физиологически обосновано. С позиций современных представлений подобные рекомендации являются в высшей степени «антипедиатрическими».

Лишь в конце тридцатых годов 20-го века было предложено начинать приучение детей к горшку в более позднем возрасте (15–18 месяцев), когда ребенок начинает проявлять определенный интерес к контролю физиологических отправлений. В частности, аналогичной точки зрения придерживался и известный американский педиатр Б. Спок, который не рекомендовал начинать туалетное обучение до тех пор, пока ребенок не достигнет степени готовности к нему («метод Бенжамина Спока» ориентирован на детей в возрасте от 2 до 2,5 лет).

Именно зрелость центральной нервной системы обеспечивает иннервацию мышц и органов желудочно-кишечного тракта. К сожалению, следует констатировать, что в нашей стране по-прежнему нередко рекомендуется начало «туалетного обучения» на 1-м году жизни [3]. Подобный подход отражает не научно обоснованные представления педиатров и cпециалистов в области возрастной физиологии, а ложные стереотипы родителей о своевременности и необходимости «туалетного обучения», сформировавшиеся спонтанно. В настоящее время ориентация на «туалетное обучение» детей 1-го года жизни считается свойственной почти исключительно странам третьего мира [3].

Любые попытки ускорить приучение ребенка к горшку (более раннее начало, принуждение и т. д.) не сопровождаются положительными результатами, поскольку созревание нервной системы (достижение определенной степени зрелости) невозможно стимулировать. В этой связи необходимо отметить, что до недавнего времени продолжительность периода от начала до завершения «туалетного обучения» детей в России значительно превышала таковую в большинстве стран Европы.

Лишь на втором году жизни у детей в полной мере проявляется кортикализация нервной деятельности, что сопровождается все большей социализацией младенцев и позволяет рассчитывать на успешное овладение навыками опрятности.

В настоящее время наиболее широко распространенным способом обучения детей санитарно-гигиеническим навыкам является метод Бразелтона, или так называемый «подход, ориентированный на ребенка» (англ. child-oriented approach).

«Подход, ориентированный на ребенка» был предложен американским педиатром Т. Б. Бразелтоном еще в начале 1960-х гг., но лишь позднее он приобрел статус широко распространенного и общепринятого [9, 10]. Этот момент нашел отражение в cоответствующих рекомендациях столь авторитетной организации, как Американская академия педиатрии, представленных в 1999 г. [11]. Рекомендации Общественного педиатрического комитета Канадского педиатрического общества от 2000 г. согласуются с мнением педиатров США; канадские специалисты также отмечают необходимость следования в процессе «туалетного обучения» концепции «подхода, ориентированного на ребенка» [12].

При следовании методу Бразелтона первоочередное значение придается наличию или отсутствию у каждого конкретного ребенка признаков готовности к началу соответствующего обучения [11]. Предполагается также, что в процессе туалетного обучения на ребенка не должно оказываться выраженного давления.

Признаки готовности ребенка к обучению:

  • ребенок остается сухим, по крайней мере, два часа подряд в течение дня или просыпается сухим после дневного сна;
  • дефекация становится регулярной и предсказуемой;
  • ребенок способен сидеть и самостоятельно ходить;
  • понимает и использует слова, обозначающие процессы физиологических отправлений (микция, дефекация);
  • ребенок способен имитировать действия взрослых;
  • появляется потребность в выражении независимости.

Не подлежит сомнению, что физиологическое приучение ребенка к туалету целесообразно осуществлять в период формирования активной фразовой речи, то есть в 18–24-месячном возрасте.

В подавляющем большинстве случаев появления навыков приучения к пользованию горшком можно ожидать к полутора-двухгодовалому возрасту [10]. Хотя девочки склонны к скорейшему овладению и закреплению первичных навыков пользования горшком, различия между детьми различного пола не являются значимыми и/или принципиальными.

Cуществует также метод «туалетного обучения», предложенный Foxx R. M. и Azrin N. H. в 1971 г. и нашедший отражение в публикациях начиная с 1973 г. (принцип «приучение менее чем за один день»), который также условно относится к «методам, ориентированным на ребенка» [13]. Указанный подход (алгоритм действий, выполняемых родителями с четким следованием предлагаемым инструкциям) применим примерно с возраста 20 месяцев.

Следует упомянуть метод «туалетного обучения» детей, получивший название «условно-рефлекторное кондиционирование» (operant conditioning) и сравнительно большую распространенность в некоторых странах начиная с 1960-х гг. до настоящего времени. Этот подход основан на так называемом «позитивном поощрении» ребенка (вознаграждение ласками, игрушками и т. д.) [2, 4].

Такие подходы к раннему приучению детей к горшку (с первых дней-недель жизни), как «вспомогательное туалетное обучение» (assisted infant toilet training) или метод «сигнализирования об опорожнении» (elimination communication), являются сомнительными и практикуются преимущественно в странах Африки, Центральной Америки, в Китае, Индии и т. д. При их использовании (оба метода) родители должны уметь своевременно распознавать признаки опорожнения детьми мочевого пузыря/кишечника и успевать помещать их на горшок. Обычно эффективность такого туалетного обучения чрезвычайно невысока (она не поддается адекватной оценке) [2, 4].

Из публикаций 1950-х гг. (данные Т. Б. Бразелтона и соавт.) известно, что средний возраст детей к моменту завершения приучения пользования туалетом в дневное время суток составлял 28,5 месяца, то есть превышал 2-летний. До 97% детей овладевали навыками пользования горшком к 36 месяцам. Небезынтересно, что если в 1980 г. у детей США достижение полного (круглосуточного) контроля физиологических отправлений происходило примерно в этом же возрасте (25–27 месяцев), то к середине 2000-х гг. описываемый навык формировался значительно позже — к 36–37-месячному возрасту [4]. Поскольку при этом у большинства детей не отмечалось повышенной распространенности какой-либо сопутствующей психоневрологической патологии или задержки развития, не исключено, что причиной описываемого феномена могло послужить неоправданно позднее начало обучения первичным санитарно-гигиеническим навыкам. В связи с тем, что о более позднем завершении «туалетного обучения» сообщают не только американские педиатры, но и специалисты из других стран, можно констатировать, что во всем мире имеет место тенденция к переносу приучения к горшку на все более старший возраст.

Хотя в качестве наиболее адекватного ориентира для полноценного «туалетного обучения» следует считать возраст 24 месяцев, по-видимому, привитие элементарных (первичных) навыков опрятности следует начинать несколько раньше (в 18–20 месяцев). К аналогичному выводу приходят Schaum T. R. и соавт. (2001), проанализировавшие факторы, «ассоциированные с «туалетным обучением» детей в 1990-х гг.  [14]. Barone J. G. и соавт. (2009) настаивают на необходимости начала «туалетного обучения» до наступления возраста 32 месяцев [15].

Стабильный контроль функций мочевого пузыря и кишечника достигается не одновременно. Обычно контроль ребенком физиологических отправлений в дневное время появляется на несколько недель или месяцев раньше ночного контроля.

В 2000-х гг. приучение к туалету принято начинать не ранее 18 месяцев и не позднее 36 месяцев. Союз педиатров России (СПР) — национальная профессиональная организация детских врачей — в настоящее время рекомендует придерживаться метода Бразелтона и начинать туалетное обучение с 18-месячного возраста. Именно «подход, ориентированный на ребенка» может считаться физиологическим и максимально эффективным, что отличает его от раннего рефлекторного метода (название условное), когда детей начинают приучать к горшку (первый год жизни, включая период новорожденности).

Russell K. (2008) и Lang M. E. (2008) обобщают современные представления о предпочтительности тех или иных «стратегий» в туалетном обучении здоровых детей, вновь констатируя целесообразность и предпочтительность «подхода, ориентированного на ребенка» [15, 16]. Новейшие публикации Barone J. G. и соавт. (2009), а также Tali S. и соавт. (2009) затрагивают такие аспекты приучения детей к горшку, как необходимость своевременного начала обучающих мероприятий и риск формирования урологических осложнений неправильного привития санитарно-гигиенических навыков, соответственно [17, 18].

Один из немногих систематических обзоров, опубликованных к настоящему времени по проблеме сравнительной эффективности различных методов «туалетного обучения», представлен Kiddoo D. и соавт. (2006) из Канады (Центр доказательной практики Университета Альберты, г. Эдмонтон) [19]. Обзор был подготовлен для Агентства по исследованиям и качеству в области здравоохранения [19]. Отличием этой работы от многих других является анализ методов и эффективности привития первичных санитарно-гигиенических навыков не только здоровым детям, но и пациентам с «особыми потребностями». В заключение авторы указывают, что методы Бразелтона и/или Азрин–Фоккса эффективны в обучении как здоровых, так и детей с психоневрологическими (отставание в психическом развитии) или соматическими (физическими) проблемами (болезнь Гиршпрунга, атрезия ануса, spina bifida и т. д.) [19]. Таким образом, доказательная медицина 2000-х гг. официально признает только «подход, ориентированный на ребенка».

Заключение

Функции мочевого пузыря и кишечника регулируются комплексом мышц и нервов. Они также подвержены влиянию целой группы эндогенных и экзогенных факторов (физиологических, психологических, социальных и культурных и т. д.). Основным критерием готовности ребенка к началу «туалетного обучения» остается степень зрелости центральной нервной системы, которая оценивается педиатрами и детскими неврологами на основании имеющихся параметров психомоторного, эмоционального и/или речевого развития. Рекомендуемый возраст приучения к горшку 18–24 месяца.


Исходная статья: Лечащий врач
Авторы:  В. М. Студеникин