«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов
Диагностика и лечение идиопатической легочной гипертензии 05.10.2009

Диагностика и лечение идиопатической легочной гипертензии

Идиопатическая легочная гипертензия — редко встречающееся заболевание, диагностика которого основана на исключении других известных и более распространенных причин повышения давления в малом круге кровообращения. Термин «идиопатическая легочная гипертензия» утвержден на III Всемирном симпозиуме по легочной гипертензии в Венеции в 2003 году взамен термина «первичная легочная гипертензия».

Частота идиопатической легочной гипертензии составляет 1–2 случая на 1 миллион человек [1]. У детей идиопатическая легочная гипертензия одинаково часто встречается и у мальчиков, и у девочек, наблюдается с периода новорожденности, однако чаще регистрируется в пре- и пубертатном периоде. Семейный характер идиопатической легочной гипертензии встречается в 6% случаев [2].

Причина возникновения идиопатической легочной гипертензии до настоящего времени остается неизвестной. Существует большое количество предположений, с тех или иных позиций объясняющих этиологию заболевания. Данный факт скорее свидетельствует о том, что идиопатическая легочная гипертензия включает определенный спектр состояний, а не болезнь с единой этиологией. Сосудистыми звеньями патогенеза заболевания являются: вазоконстрикция, редукция легочного сосудистого русла, снижение эластичности легочных сосудов, облитерация легочных сосудов [3]. Однако накапливается все больше данных о том, что краеугольным камнем патогенеза идиопатической легочной гипертензии является эндотелиальная дисфункция [4].

В данном аспекте несомненный интерес представляет клинический случай идиопатической легочной гипертензии, при котором нам удалось доказать наличие эндотелиальной дисфункции у наблюдаемого ребенка.

Пациент Данила К., 9 лет, находился в отделе патологии сердечно-сосудистой системы Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий с диагнозом «идиопатическая легочная гипертензия».

Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей благоприятно, срочных, физиологических родов. Родители здоровы (возраст матери на момент родов 26 лет, отца 27 лет). В семье случаи легочной гипертензии и внезапной смерти не зафиксированы. Раннее развитие ребенка без особенностей.

В 6 лет впервые возникло синкопальное состояние. С этого же времени беспокоит одышка. Не обследовался. Лечения не получал. В 7 лет отмечено повторное синкопе во время физической нагрузки. Обследован по месту жительства. Выявлена высокая легочная гипертензия. При проведении допплерэхокардиографии установлена легочная гипертензия: систолическое давление в легочной артерии 95–100 мм рт. ст. Рекомендовано наблюдение кардиолога, контроль эхокардиографии (ЭХО-КГ). Назначен Капотен, Милдронат, Пентоксифиллин. Лечение выполнялось не в полном объеме (нерегулярный прием Капотена). Консультирован в НЦХ РАМН и НЦССХ им. Бакулева Проведено ангиографическое исследование сердца и крупных сосудов. Подтверждена высокая легочная гипертензия. Через 5 месяцев после второго обморока зафиксировано третье синкопальное состояние при подъеме на 3 этаж в школе. Обморок длился 30 секунд, сопровождался остановкой дыхания, цианозом. Пришел в себя самостоятельно.

В связи с усугублением тяжести заболевания, отсутствием эффекта от проводимой терапии ребенок направлен в МНИИ педиатрии для уточнения диагноза и подбора терапии.

При поступлении состояние тяжелое по заболеванию. Жалобы на одышку, утомляемость. Сознание ясное. Ребенок контактен. Масса тела — 41 кг, рост — 136 см. Отмечается малиновый цианоз. Мышечная система развита удовлетворительно. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхания 28 в мин. Тоны сердца ритмичные, выслушивается акцент II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений — 100 уд/мин. Артериальное давление (АД) 100/60 мм рт. ст. Слизистая задней стенки глотки розовая. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Стул регулярный, диурез адекватный. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

В России и за рубежом ранее употреблялся термин «первичная легочная гипертензия» из-за повсеместного его применения и привычности, а также из-за того, что в последние 50 лет он широко использовался в научных и клинических исследованиях. Однако термин «первичная» подразумевает использование термина «вторичная», от которого было решено отказаться из-за того, что он объединял очень разнообразную группу патологий.

Во избежание любых недоразумений в Венеции было решено, что первая категория, называемая «артериальной легочной гипертензией», должна включать следующие три группы:

  • идиопатическая легочная артериальная гипертензия;
  • семейная легочная артериальная гипертензия;
  • легочная артериальная гипертензия, связанная с факторами риска или другими состояниями (так называемая ассоциированная легочная артериальная гипертензия).

Выделяют также легочную гипертензию, связанную с поражением левых отделов сердца, легочную гипертензию, обусловленную патологией дыхательной системы, легочную гипертензию вследствие хронических тромбоэмболических заболеваний, а также смешанные формы [1].

С вышеизложенными заболеваниями нами и проводилась дифференциальная диагностика.

При обследовании у представленного ребенка отсутствовали признаки портальной гипертензии, заболеваний соединительной ткани и патологии кроветворной системы. Гормональный и иммунный профиль был без особенностей.

Антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) не найдено. В анамнезе отсутствуют указания на прием аноректиков и токсинов, что позволило исключить ассоциированную форму легочной гипертензии.

У нашего пациента мы исключали врожденные и приобретенные пороки сердца, которые могли привести к повышению давления в легочной артерии и развитию необратимых изменений в легочных сосудах (синдрому Эйзенменгера). К развитию синдрома Эйзенменгера приводит открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок сердца, то есть пороки, при которых выявляется шунтирование крови слева направо с обогащением малого круга кровообращения.

На электрокардиографии (ЭКГ) (рис. 1) в исходе — синусовый ритм с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 110–120 уд/мин. Электрическая ось сердца (ЭОС) отклонена вправо. Перегрузка правых отделов сердца. Ишемические изменения миокарда.

При проведении допплерэхокардиографического исследования (рис. 2) данных за врожденные и приобретенные пороки сердца не выявлено. Сердечный индекс соответствовал эукинетическому типу гемодинамики. Сатурация кислородом 89%. Диаметр правого желудочка 47 мм при норме до 15–16 мм. Систолическое АД в легочной артерии 105 мм рт. ст. Среднее АД в легочной артерии составило 84 мм рт. ст. Открытое овальное окно с локальным праволевым сбросом, что позволило исключить кардиогенный генез заболевания.

Были проведены клинические и биохимические анализы крови.

Анализ крови клинический. Эритроциты — 5,0 × 1012/л, гемоглобин — 142 г/л, СОЭ — 4 мм/час, лейкоциты — 9,7 × 109/л, эозинофилы — 5%, палочкоядерные — 1%, сегментоядерные — 51%, лимфоциты — 41%, моноциты — 2%, тромбоциты — 142 × 109/л.

Биохимический анализ крови. Белок общий 72,5, С-реактивный белок (СРБ) — отрицательный, лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — 622, креатинфосфокиназа (КФК) — 69, аспартатаминотрансфераза (АСАТ) — 31, аланинаминотрасфераза (АЛАТ) — 27, фосфатаза щелочная — 662, билирубин — 26,0, сахар — 5,1, креатинин — 55.

Электролиты. К 3,72, Na 137,0, Са 1,27.

При рентгенографии выявлено увеличение размеров сердца, кардиоторакальный индекс (КТИ) 0,52. Выбухание дуги легочной артерии.

Объемно-скоростные показатели функции внешнего дыхания были в пределах колебаний должных величин.

Таким образом, на основе данных анамнеза, клинической картины заболевания, результатов, полученных при проведении рентгенографии, исследования функции внешнего дыхания, консультации пульмонолога, была исключена патология бронхолегочной системы и отвергнута еще одна причина легочной гипертензии.

Отсутствие у нашего пациента факторов риска эмболизации и результаты, полученные при ангиографическом исследовании и проведении вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии, позволили исключить постэмболические, в том числе тромбоэмболические заболевания.

При анализе генеалогического анамнеза, данных за семейную форму легочной гипертензии не получено.

Изучалась эндотелий-зависимая вазодилятация с помощью УЗИ высокого разрешения на фоне реактивной гиперемии, которая составила 2%. Определялся уровень эндотелина, который составил 5,2 фмоль/мл. Полученные данные характерны для выраженной эндотелиальной дисфункции.

Таким образом, учитывая данные анамнеза, результаты обследования, клиническое течение заболевания, у ребенка установлен диагноз «идиопатическая (первичная) легочная артериальная гипертензия».

При поступлении ребенок лечение не получал. В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов для оценки вазореактивности в условиях блока интенсивной терапии была проведена острая фармакологическая проба с простагландином Е1 (Вазапростан) в дозе 20 мкг. Снижение среднего давления в легочной артерии на 35 мм рт. ст. при отсутствии динамики сердечного выброса позволило считать пробу положительной.

Учитывая тяжесть заболевания, синкопальные состояния, по жизненным показаниям принято решение о проведении курса в/в инфузии простагландина Е1 (Вазапростан). В современных условиях инфузионная терапия эпопростенолом чрезвычайно дорогостоящая (до 60 тыс. долларов США в год). Поэтому в условиях нашей страны более доступным является простагландин Е1, который первым из простагландинов был применен в лечении легочной гипертензии [5].

Ребенку был проведен курс инфузионной терапии простагландином Е1 (Вазапростан) в дозе 20 мкг ежедневно в течение 2 часов, назначен постоянный прием блокатора кальциевых каналов амлодипина в дозе 0,1 мг/кг. На фоне проводимого лечения состояние ребенка улучшилось. При контрольной допплерографии установлено выраженное снижение АД в легочной артерии, среднее АД составило 61 мм рт. ст. Ребенок нуждается в наблюдении кардиолога, консультации кардиохирурга с целью определения возможности пересадки комплекса сердце–легкие, постоянном приеме вазодилятаторов.

Учитывая выявляемую эндотелиальную дисфункцию, ребенку был рекомендован Траклир — пероральный неселективный антагонист эндотелиновых рецепторов типа ETA и ETB, вазодилятатор. Траклир назначен в начальной дозе 31,25 мг 2 раза в сутки, в течение 4 недель и затем в поддерживающей дозе 62,5 мг 2 раза в сутки. Рекомендовано контрольное проведение ЭХО-КГ и мониторинг уровней аминотрансфераз.

Прогноз

Средняя продолжительность жизни у взрослых после установления диагноза идиопатической легочной гипертензии — около 3 лет. При интенсивном лечении и без присоединения правожелудочковой недостаточности до 10 лет.

На продолжительность жизни у детей большое влияние оказывает возраст, в котором была выявлена легочная гипертензия и начата терапия. 5-летняя выживаемость отмечена в 88% у пациентов младше 6 лет, по сравнению с 25% у детей старше 6 лет [6].

Также 5-летняя выживаемость отмечается у 86% ответчиков на острый тест с вазодилятаторами по сравнению с 33% для не отвечающих на пробу [7].

Нами установлена важная роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе идиопатической легочной гипертензии у детей, что позволяет обосновать назначение препаратов, устраняющих последствия данной дисфункции и/или улучшающих функциональное состояние эндотелия [8].

Ожидается, что лечебные мероприятия, проводимые в детском возрасте, окажутся наиболее эффективными, так как сосудистое русло у детей подвержено ремоделированию.

Заключение

Идиопатическая легочная гипертензия — легочная гипертензия неизвестной этиологии — относится к числу наиболее тяжелых и редких заболеваний. Прогресс, достигнутый в генетике и молекулярной биологии легочной гипертензии, способствовал углублению наших знаний о патогенезе заболевания и развитию новых направлений в лечении, что позволило добиться повышения выживаемости и улучшения качества жизни пациентов. Однако легочная гипертензия зачастую не диагностируется у детей и выявляется уже в зрелом возрасте, что, безусловно, требует оптимизации ранней диагностики этого тяжелого заболевания. Ожидается, что лечебные мероприятия, проводимые в детском возрасте, окажутся наиболее эффективными, так как процессы ремоделирования сосудов легких у детей можно предотвратить и даже реверсировать. Учитывая темпы развития новых направлений в лечении легочной гипертензии у взрослых, пришло время более уверенных и даже агрессивных подходов к ведению данной категории пациентов в педиатрии.

Рис. 1. ЭКГ больного К., 9 лет. Отклонение ЭОС вправо. Перегрузка правых отделов сердца. Ишемические изменения миокарда

Рис. 2. Допплерэхокардиография больного К., 9 лет. Выраженная трикуспидальная регургитация, с градиентом давления 95 мм рт. ст.


Исходная статья: Лечащий врач
Авторы:  Ю. М. Белозеров, д.м.н., профессор, Л. И. Агапитов, к.м.н.