«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов
Применение макролидов при внебольничных инфекциях 08.12.2008

Применение макролидов при внебольничных инфекциях

При выборе антибиотика решающее значение имеют знания об антимикробном спектре препаратов и предположение о потенциальных возбудителях при той или иной нозологии. В отличие от нозокомиальных, при внебольничных инфекциях их этиологию и резистентность можно прогнозировать. Данное обстоятельство позволяет разрабатывать схемы и подходы к назначению антимикробного препарата при внебольничных инфекциях. В настоящее время по частоте назначения при внебольничных инфекциях лидируют макролидные антибиотики.

Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония (ВП)– одно из самых наиболее распространенных заболеваний. Согласно расчетным данным ежегодно в России пневмонию переносят более 1,5 млн взрослого населения [8]. ВП характеризуется серьезным прогнозом: летальность среди амбулаторных больных составляет 1–3%, среди госпитальных— 15–30% [12]. Согласно рекомендациям Американского торокального общества (ATS, 2001, 2007) терапия больных с ВП выстраивается в зависимости от ряда факторов [13]. Последние рекомендации ATS, опубликованные в 2007 году, построены на принципах доказательной медицины. В них подчеркивается необходимость адаптировать международные консенсусы для каждого региона в соответствии с локальной эпидемиологической ситуацией. Результаты многоцентровых проспективных исследований антибиотикорезистентности S.pneumoniaе в России (ПеГАС I и ПеГАС II) позволяют с уверенностью говорить о высокой активности макролидов в нашей стране [1]. В исследованиях ПеГАС I и ПеГАС II изучались 1704 штамма, полученные в период с 1999 по 2005 гг. В 1999–2003 гг. резистентными к азитромицину были 8,2% штаммов пневмококка, к кларитромицину— 8%. В 2004–2005 гг. показатели резистентности составили 6,4% для обоих препаратов. В практических рекомендациях Российского респираторного общества по эмпирической терапии ВП макролиды являются препаратами выбора у амбулаторных больных в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии и не получавших антибиотиков в последние три месяца [23]. Больным с сопутствующими заболеваниями (включая хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), сахарный диабет, почечную и сердечную недостаточность, злокачественные новообразования) можно назначать комбинацию макролидов с бета-лактамными антибиотиками [24]. Сегодня в качестве оптимального макролида следует рассматривать либо азитромицин, либо кларитромицин. Азитромицин охватывает и атипичные, и внутриклеточные респираторные патогены. Поэтому азитромицин как препарат выбора при ВП проявляет активность в отношении основных респираторных микроорганизмов, создает достаточные концентрации в бронхиальном секрете, обладает низкой токсичностью, имеет удобный режим дозирования (1 раз в сутки), обладает доказанной клинической эффективностью.

Обострение хронического бронхита

Среди бактериальных возбудителей обострений хронического бронхита лидируют S.pneumoniaе, H.influenzaе и M.catarrhalis. Азитромицин характеризуется более выраженным по сравнению с другими макролидами антигемофильным действием. Минимальная подавляющая концентрация (МПК90) азитромицина в отношении гемофильной палочки составляет 2 мкг/мл. МПК90 эритромицина— 8 мкг/мл, кларитромицина— 16 мкг/мл [4]. Как показывают исследования in vitro, макролиды оказывают благоприятное влияние на клиренс назального и бронхиального секрета, повышая эластичность и снижая его вязкость [7]. В субингибирующих концентрациях макролиды способны уменьшать степень колонизации в слизистых воздухоносных путях P.aeruginosa и P.mirabilis. Этот фактор необходимо учитывать у больных с ХОБЛ и бронхоэктазами [15]. Показанием для назначения антибактериальной терапии при обострении хронического бронхита являются следующие критерии: увеличение количества отделяемой гнойной мокроты и/или появление гнойной мокроты и уменьшение одышки. В амбулаторной практике это может быть бета-лактамный антибиотик, но спектр активности их не распространяется на внутриклеточные возбудители. Поэтому предпочтительны макролиды (азитромицин или кларитромицин) или бета-лактамы. Острый бронхит чаще всего вызывают вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальные вирусы. Такие бронхиты лечат симптоматически. Возбудителями острых бронхитов могут быть микоплазма, хламидия, пневмококк, гемофильная палочка, моракселла. У практически здоровых людей с данной инфекцией приема антибиотиков не требуется. Однако пожилым, ослабленным пациентам с хроническими заболеваниями, курящим может потребоваться антибактериальная терапия. С учетом спектра наиболее активной флоры макролиды являются препаратами выбора, так как обладают достаточно высокой активностью против перечисленных возбудителей и хорошей переносимостью. При назначении макролидов предпочтение следует отдавать азитромицину, который отлично подавляет гемофильную палочку и моракселлу [2].

Тонзиллофарингит

Препаратами выбора при лечении стрептококкового тонзиллофарингита считают бета-лактамные антибиотики (амоксициллин), а альтернативными— макролиды. До настоящего времени не удалось показать статистически значимых различий по эффективности между макролидами и пенициллином, а также между различными макролидами. Хотя преимуществами по антибактериальной активности обладают азитромицин и кларитромицин [10]. При равной клинической эффективности макролиды показали улучшенную переносимость по сравнению с феноксиметилпенициллином, обеспечивая более высокую комплаентность [6].

Острый гайморит

Заболевание может быть инфекционным и неинфекционным. Среди причин бактериального гайморита наиболее частыми являются S.pneumoniaе (от 20% до 41% случаев), H.influenzае (от 6 до 50%), анаэробные бактерии (от 1 до 9%) и M.catarrhalis (от 2 до 4%) [9]. Если подтверждено наличие резистентных к пенициллину штаммов H.influenzае и M.catarrhalis, следует назначать комбинацию амоксициллина с клавулановой кислотой, цефалоспорины второго или третьего поколений или новые макролиды (азитромицин, кларитромицин) [3]. Эти препараты также рекомендуются пациентам, у которых амоксициллин не эффективен через 48–72 часа после его назначения [3].

Макролиды при муковисцидозе

Основой лечения муковисцидоза является борьба с бронхолегочными инфекциями. Лечение и профилактика рецидивирующего инфекционного бронхита представляет собой трудную задачу, учитывая устойчивость бактерий, растущих в биопленках, и селекцию резистентных штаммов на фоне массивного применения антибиотиков. В результате антибактериальная терапия обычно не приводит к эрадикации микроорганизмов, хотя и обеспечивает временное улучшение состояния и увеличение продолжительности жизни [18]. Перспективным подходом к лечению муковисцидоза считают длительное ежедневное применение макролидных антибиотиков. Длительная терапия азитромицином в плацебо-контролируемом исследовании оказывала благоприятное влияние на функцию легких у больных муковисцидозом [22]. Эффект этого препарата нельзя объяснить его бактериологической активностью; по-видимому, он связан с дополнительными свойствами азитромицина, в частности, противовоспалительным действием или влиянием на продукцию различных белков клетками P. aeruginosa и образованием биопленки, окружающей бактерии [16]. Эффект азитромицина был сопоставим с таковым рекомбинантной ДНКазы, причем по стоимости последняя значительно превосходит макролидный антибиотик [17].

Неантимикробная активность макролидов

Гипотетическими неантимикробными механизмами действия макролидов считаются модуляция функции лимфоцитов в бронхах, изменение характера бронхиального секрета и снижение воспалительных изменений в бронхах благодаря изменению функции полиморфноядерных лейкоцитов в легких [5]. Макролиды восстанавливают баланс Т-хелперов различных типов и поддерживают их функции, что описано для азитромицина, джозамицина, кларитромицина [25]. Азитромицин является наиболее изученным с точки зрения иммуномодуляции и противовоспалительного эффекта антибиотиком, клиническая значимость иммуномодулирующих свойств продемонстрирована уже в клинических условиях.

Азитромицини бронхиальная астма (БА)

В последние годы проведены исследования, результаты которых выявили значение «пневмотропной» микрофлоры в развитии БА [14]. По данным различных авторов, от 5 до 30% всех обострений БА связано с острой инфекцией, вызванной «атипичными» возбудителями— С. рneumoniaе и M.pneumoniaе [21]. В целом из 18 контролируемых эпидемиологических исследований (случай-контроль; более 4000 наблюдений), проведенных с января 1984 по март 1999 г., в 15 продемонстрирована значимая корреляция между хламидийной инфекцией и БА [19]. Антибактериальная терапия не является общепринятым подходом к лечению БА. С учетом полученных данных можно предположить, что терапия активными в отношении С. pneumoniaе антибактериальными препаратами (в частности, макролидами) может уменьшить количество и выраженность симптомов БА. Подобным примером может служить исследование по оценке влияния терапии азитромицином на качество жизни, симптомы БА, применение бета2-агонистов короткого действия у больных со стабильным течением персистирующей БА. Максимальный эффект при этом достигался к исходу 3-го месяца от начала лечения и удерживался весь последующий четырехмесячный период наблюдения [20]. Можно было бы предположить, что оптимизация симптоматического и функционального контроля БА при длительном приеме азитромицина достигается за счет не только антибактериального, но и противовоспалительного действия. Однако часть исследователей не выявили существенного симптоматического улучшения на фоне длительного приема азитромицина у больных БА без серологических признаков хронической С. рneumoniaе-инфекции. Отчетливый эффект от приема азитромицина отмечали только в группе больных БА с доказанной хламидийной инфекцией [11].

Е. Г. Шуганов, д.м.н., профессор С. Е. Васильева, И. Е. Зильберт ММА им. И. М. Сеченова


Исходная статья: Лечащий Врач