«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов
Для персональной медицины пока нет правовых основ 24.09.2008

Для персональной медицины пока нет правовых основ

Массовая медицина уходит в прошлое, будущее — за медициной персональной, которая требует принципиально иных подходов к стандартизации лечебного процесса. Сегодня стандарт позволяет контролировать врача, прогнозировать рынок лекарств, применение стандарта гарантирует медикам юридическую чистоту. Что будет, если не будет стандартов? Эффективные персональные методы лечения можно применять и сейчас, но для этого нет правовой основы, — о проблеме рассуждает заместитель директора по науке НИИ молекулярной медицины ММА им. И.М. Сеченова Всеволод Киселёв.

Справка:
Киселёв Всеволод Иванович, генеральный директор ЗАО «МираксФарма», заместитель директора по науке НИИ молекулярной медицины ММА им. И.М. Сеченова, доктор биологических наук, профессор

И западные, и российские аналитики отмечают, что в скором времени так называемая блокбастерная модель массовой медицины будет уходить в прошлое, а будущее — за персональной медициной. Будут ли россиянам доступны эти услуги?

— Действительно, в последнее время о персональной медицине говорится много. Но как идеология персональная, или индивидуальная, медицина существует давно. Ещё наши патриархи утверждали, что надо лечить не болезнь, а больного.

Главный конфликт персональной медицины заключается в следующем. С одной стороны, медицина стремится к систематизации и классификации, так как в системе легче ориентироваться. С другой — любая систематизация всегда грешит разного рода недоработками, и чем больше мы изучаем организм, тем больше понимаем несовершенство классификации. Главное за последние 20 лет наблюдение в области фундаментальной медицины состоит в том, что любая патология невероятно гетерогенна. Творческий врач хорошо это понимает. Он знает, что так называемые стандарты лечения, при всей их необходимости, неприменимы для каждого конкретного пациента.

Стремление к стандартизации отстаивают власти (во всех странах), решая таким образом нравственно-юридические, или преимущественно юридические, вопросы. Ведь с помощью стандартов можно контролировать процесс, прогнозировать объёмы производства лекарственных препаратов, привлечь к ответственности врача и т.п. То есть применение стандарта гарантирует врачу некую юридическую чистоту. Но творческий врач точно знает, что часть пациентов нельзя лечить по стандартам, или же такое лечение будет заведомо не самым эффективным. Однако, нарушая стандарт, врач выходит из правового поля.

Этот конфликт существует у каждого мыслящего врача. Однако давать возможность творчества можно только людям, способным на него. Творчество не должно носить оттенок эксперимента над человеком, его цель — использовать максимальные достижения, доступные сегодня, для того чтобы решить конкретную медицинскую проблему.

Каким образом это противоречие пытаются решить развитые страны?

— На Западе медицина давно вошла в юридическое поле. Американский врач никогда не назначит ничего, кроме прописанного в специальных инструкциях. Если нашего врача пожурят, то американскому выставят счета на несколько сотен тысяч долларов, назначат пожизненное содержание пациента и лишат лицензии. Именно поэтому российская медицина всегда была сильнее с точки зрения творческого начала, хотя и беднее с точки зрения возможностей. Но в Америке есть отдельный сегмент медицины — научные центры, где дозволено практически всё. Там колоссальный объём творчества, можно применять даже незарегистрированные препараты (для которых есть какая-то доказательная база и нравственные основы). Здравоохранение в США — благополучный сегмент жизни и деятельности. Уровень нравственности там чрезвычайно высок: люди слишком дорожат профессией и профессиональной репутацией, чтобы позволять себе какие-то авантюрные решения. Мне кажется, Америка на верном пути и найдёт этот компромисс.

Конечно, индивидуальная медицина в нынешнем понимании — это результат прогресса и высочайших достижений, связанных в том числе и с расшифровкой генома человека. Но ещё не решены нравственно-юридические вопросы. Персональной медициной заниматься можно уже сейчас, но для этого нет правовой основы. 

К тысяче пациентов с патологией А применили современное стандартное лечение, некий средний уровень терапии, возможный сегодня. Эффективность оказалась 30%. К другой тысяче больных применили персональную медицину. Эффективность лечения составила до 70%

Не так давно в Nature Medicine была опубликована любопытная статья на эту тему. Крупные мировые стратеги здравоохранения задались вопросом «где же главные ресурсы здравоохранения с точки зрения эффективности работы?». Под эффективностью понимаются простые вещи — как быстро выздоравливает человек, как долго он живёт после вмешательства медицины и т.д. Для ответа на этот вопрос было проведено специальное исследование. К тысяче пациентов с патологией А применили современное стандартное лечение, некий средний уровень терапии, возможный сегодня. Эффективность оказалась 30%. К другой тысяче больных применили персональную медицину. Эффективность составила до 70%. Вывод — не занимаясь головокружительными фантазиями, не мечтая о выдающихся научных достижениях, уже сегодня, опираясь на современные лекарственные и инструментарные ресурсы, эффективность лечения можно повысить на 40%!

На мой взгляд, частная медицина в России развивается с чрезмерным уклоном в сторону экономических показателей. Это связано с общим интересом к благополучной жизни, деньгам и с созданием коммерческой медицины в целом

Есть ли конфликт между платной и условно бесплатной медициной?

— На мой взгляд, частная медицина в России развивается с чрезмерным уклоном в сторону экономических показателей. Это связано с общим интересом к благополучной жизни, деньгам и с созданием коммерческой медицины в целом. К сожалению, в большинстве случаев врач одновременно хочет решить две задачи. Во-первых, помочь больному, к которому у врача, без сомнения, нет враждебного отношения. Во-вторых — уладить материальные проблемы. Поэтому, как правило, врач (чаще с подачи администрации и коммерческих центров) направляет пациента по максимально затратному пути (что не сможет убедительно и аргументировано доказать никакая экспертиза). Конечно, медицина — это бизнес, процесс лечения не бесплатен: есть лекарства, зарплата, стремление людей к хорошей жизни. Но где эта грань, это чувство меры? Как понять, что ты выбрал верные масштабы исследования — остановился на необходимом и достаточном уровне, а не превратил это исследование в процесс извлечения денег из пациента для решения экономических задач. 

Сверхзадачи — сделать хорошее лекарство, решить конфликт между стандартом и творчеством. Для этого надо создавать соответствующий климат. Указом президента ведь не введёшь параметр «совесть не позволяет». Для бизнеса же нет неразрешимых задач

Сегодня популярна так называемая мультифокальная терапия, когда назначают несколько лекарств, бьющих по разным целям, чтобы лечение было комплексным и эффективным. Но в конкретной инструкции невозможно описать все комбинации — их число слишком велико. Тем самым всегда остаётся лазейка для назначения десятка препаратов исходя из экономических соображений.

Во всём мире постоянно пытаются найти оптимальный баланс между коммерческой и государственной медициной. Стоит отметить, что во многих странах гарантированный государством минимум уменьшается. Но это не значит, что нуждающегося в лечении лишают помощи. В мире эти проблемы решены за счёт системы медицинского страхования. Например, в соседней Финляндии, где нет никакой истерики по поводу реформирования здравоохранения, всё налажено. Есть политические споры о том, как много дать денег на бесплатное лечение. Бизнес хочет увести медицину в сторону максимальной окупаемости, а государство должно заботиться о гражданах, неспособных заплатить за лечение. То ли больше капитализма, то ли социализма — эти дискуссии идут во многих странах. 

Сейчас весь интеллектуальный потенциал рассредоточился за пределами областей, которые нужны государству, как воздух. В профессора, учителя, врачи не идут самые умные. И это неверно, ведь в банковском секторе не нужно такое творчество, какое необходимо во врачевании. То место, куда не идёт элита, увядает

Западные компании жалуются на всё меньшую отдачу с каждого вложенного доллара в исследования и разреаботки. Верно ли это для фармацевтического бизнеса?

— С каждым годом появление нового лекарства стоит всё дороже, а результативность его применения с точки зрения лечения заболевания всё ниже. Связано это с тем, что ресурс доступных лекарств, тех, которые можно было легко открыть, более-менее исчерпан. Появление пенициллина, например, совершенно недорогостоящее мероприятие, а эффект — многомиллиардный. Гормональные препараты образовались естественным образом, эффект — фантастический. Сегодня качественные препараты на мировом рынке появляются довольно редко. Хотя наука тратит на это безумные ресурсы — и финансовые, и интеллектуальные. Мы собрали всё, что было сверху, теперь надо вмешиваться в очень тонкие механизмы, а это дорого. Часто увеличение показателей выживаемости на 5—10% рассматривается как очень хороший результат. Панацей уже не будет, очевидно, что создание новых лекарств и новые феноменальные открытия — это тяжёлый труд и большие затраты — времени, денег. Конечно, лекарства будут появляться, но головокружительных успехов ожидать не надо. Нужно использовать все доступные сейчас возможности для лечения, включая и персональную медицину. А для этого прежде всего должен быть высококвалифицированный врач, репутация которого стоит дороже всего остального. Только такому специалисту можно доверить право на индивидуальную медицину.

Я до конца не понимаю, как Россия будет развиваться по инновационному пути в области фармацевтики. Специалистов, которые могут сделать лекарство, в стране единицы. Надо осознать, что этой области знаний в России, по существу, нет

Поэтому в первую очередь необходимо заниматься образованием. Сейчас весь интеллектуальный потенциал рассредоточился за пределами областей, которые нужны государству, как воздух. В профессора, учителя, врачи не идут самые умные. И это неверно, ведь в банковском секторе не нужно такое творчество, какое необходимо во врачевании. То место, куда не идёт элита, увядает. Генетика-то наша никуда не исчезла, просто всё перегруппировалось. Когда я учился, каждый второй мечтал стать доцентом или профессором, сейчас же в ММА только 5—10% новых специалистов, остальные — люди предпенсионного или пенсионного возраста.

Поэтому задачи государства — воспитывать высококлассных врачей, делать доступным весь арсенал современных средств (это сделать легко — мир-то уже глобален), закупать оборудование, оснащать клиники, предоставлять стажировки врачам, создавать систему мотивации и климат для врачебного сообщества, — делать всё, чтобы эта профессия стала престижной. Необходимо поддерживать атмосферу научных исследований. Без исследований в области фундаментальной медицины нормального здравоохранения быть не может.

Вообще, с исследованиями у нас беда. Я до конца не понимаю, как Россия будет развиваться по инновационному пути в области фармацевтики. Специалистов, которые могут сделать лекарство, в стране единицы. Для того чтобы родилось оригинальное решение, должен быть пул специалистов, должны работать сотни лабораторий. Надо осознать, что этой области знаний в России, по существу, нет. Возродить её можно довольно быстро. В том числе с помощью специалистов, вернувшихся из-за рубежа. В спорте мы можем это делать? Сделайте это хотя бы не в фундаментальной науке, а в науке, близкой к практическим решениям, — и система заработает. Там, где деньги, появляются нужные люди.

А наладить производство дженериков, возродить вакцинные предприятия — задачи простые, для решения которых нужна только воля.

Повторю, сверхзадачи — сделать хорошее лекарство, решить конфликт между стандартом и творчеством. Для этого надо создавать соответствующий климат. Указом президента ведь не введёшь параметр «совесть не позволяет». Для бизнеса же нет неразрешимых задач. А производство лекарств — это бизнес. 

Американский врач никогда не назначит ничего, кроме прописанного в специальных инструкциях. Если нашего врача пожурят, то американскому выставят счета на несколько сотен тысяч долларов и лишат лицензии. Именно поэтому российская медицина всегда была сильнее с точки зрения творческого начала, хотя и беднее с точки зрения возможностей

Некоторые сложные операции делаются только за рубежом. Это сигнал нашей отсталости?

— Большинство операций могут делать и наши хирурги. Просто за рубежом государство заплатило за создание банка костного мозга, наладило систему гигантского выбора материалов, создало международную инфраструктуру, сделало генотипирование, то есть у западных медицинских центров есть возможность получать необходимые материалы из другой страны. Иными словами, там налажена система. Да и опыта — просто в силу того, что эти операции делаются чаще, — у западных специалистов больше. Хирург, который провёл 10 тысяч операций, всегда будет лучше того, кто сделал 100. Зарубежные клиники, кстати, охотно берут наших специалистов на стажировку. Это тоже вопрос воли и желания решить проблему. Допустим, из пяти тысяч операций 10 Россия предпочитает делать за границей. Анализируем, почему; если нет специалистов — стажируем наших, нет оборудования — закупаем и т.п.

Подводя итог сказанному, отмечу, что вопросы здравоохранения можно решить при наличии политической воли не на словах, а на деле.


Исходная статья: STRF.ru
Авторы:  Светлана Синявская