«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов
03.06.2008

Боли в спине: работа над ошибками

НПВП и миорелаксанты должны занять основное место в лечении таких пациентов

Симпозиум «Современные методы диагностики и лечения неспецифических болей в спине», проведенный при поддержке компании «Гедеон Рихтер», вызвал большой интерес участников конгресса. Причина понятна - боль в нижней части спины относится к одной из самых распространенных патологий и отмечается у 70% жителей развитых стран. Ведущие специалисты в этой области представили терапевтам и неврологам исчерпывающую информацию о диагностике и терапии этого вида болей.

В докладе профессора Владимира Парфёнова (Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова) «Диагноз и лечение при неспецифической поясничной боли» были названы три основных состояния, которые расцениваются как неспецифические боли в спине. Это дегенеративные изменения позвоночника в виде остеохондроза, дискоза, которые, как правило, сопровождаются мышечно-тоническими синдромами; патология межпозвонковых суставов; миофасциапьные боли. При установлении причин боли в спине на первое место следует поставить мануальное и нейроортопедическое обследование. С помощью этих методик можно ответить на вопрос, есть ли признаки страдания позвоночника, заинтересованность мышц, что в определенной мере позволяет определиться с дальнейшей врачебной тактикой. Неврологические изменения можно было бы найти не более чем у 10% пациентов с острой болью в спине. Иная ситуация при хронической боли, здесь важную роль играет оценка эмоционального состояния пациента. Наличие депрессии, к сожалению, редко оценивается, но она имеет большое значение при выборе тактики ведения пациента.

Диагностика при ведении пациента с неспецифической болью в спине основана в первую очередь на клинических данных. Изменения, которые выявляются при рентгенологическом исследовании, например наличие небольших грыж межпозвонковых дисков, не могут быть основой для клинического диагноза, невозможно переоценить информацию, которую можно получить на основе грамотного опроса, проводимого с целью исключить другие, специфические, причины боли. Рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография позвоночника в большинстве случаев направлены не на выявление степени остеохондроза и спондилеза, а на исключение других заболеваний (остеопороз, спондилолистез и др.). При определении причин боли не следует переоценивать диагностическую значимость выявленных межпозвонковых грыж, которые часто протекают бессимптомно и не коррелируют с клинической симптоматикой.

Одна из основных задач, которую должен решать врач общей практики, - исключение других, более редких причин поясничной боли (опухоли, воспалительные изменения, переломы, неврологические заболевания и т.д.). К симптомам опасности относятся впервые возникшая и нарастающая боль, высокая интенсивность боли и ее независимость от движений позвоночника, наличие в анамнезе недавней травмы спины или онкологического заболевания.

Согласно данным американского исследования, среди пациентов, обратившихся к семейному врачу на жалобы по поводу болей в поясничной области, у 97% имеют место механические (неспецифические) причины этих болей - миофасциальный и мышечно-тонический синдромы, а также тесно связанные с ними грыжи дисков и патология межпозвонковых суставов. Значительно реже встречаются остеопороз, поясничный стеноз, спондилолистез, из немеханических причин - опухоли спинного мозга, болезнь Бехтерева, отраженная боль, вызванная заболеваниями почек и органов малого таза.

Основные рекомендации по лечению поясничной боли - избегать резких наклонов и болезненных поз при развитии острого болевого синдрома. При ослаблении болей огромное значение имеют увеличение двигательной активности, упражнения для укрепления мышц.

Крайне важно убедить пациента в доброкачественности причин боли и хорошем прогнозе. Из лекарственных средств наиболее эффективны обезболивающие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты. С осторожностью следует подходить к назначению физиотерапии, эффективность которой не доказана.

Главный метод лечения хронической боли (продолжающейся в течение более чем 3 месяцев) -лечебная гимнастика. Из лекарственных средств обосновано применение антидепрессантов и миорелаксантов, которые хотя и менее эффективны, чем НПВП, но более безопасны. Что касается хирургического лечения, то оно показано при парезах конечностей, вызванных сдавлением нервного корешка или спинного мозга. При наличии межпозвонковых грыж, которые не сопровождаются двигательным дефектом, в большинстве случаев достаточно консервативной терапии.

Из миорелаксантов, применяемых при лечении неспецифических болей в спине, профессор В.Парфёнов выделил толперизон (Мидокалм), который имеет как парентеральную, так и пероральную форму. Накоплен значительный опыт применения этого лекарственного средства. Проведен ряд плацебо-контролируемых исследований, которые показали его эффективность и безопасность при поясничных болях, отсутствие седативного эффекта, поэтому Мидокалм может быть рекомендован пациентам, ведущим активный образ жизни. Назначение Мидокалма при лечении острой поясничной боли уже на 7-й день лечения дает положительный результат в виде оценки пациентом качества жизни. Проведенное в Германии исследование с участием более чем 5 тыс. пациентов показало, что по всем критериям оценки эффективности лечения (интенсивность боли, напряжение мышц, ограничение в движениях) Мидокалм дал положительные результаты, а побочные эффекты возникали крайне редко. Это один из самых популярных в Германии препаратов для лечения пациентов с различными синдромами, при которых необходимо уменьшить мышечный тонус и связанную с ним боль.

Докладчик сообщил о собственном исследовании эффективности Мидокалма у пациентов с острой поясничной болью (не более 7 дней с момента заболевания) вследствие миофасциального или мышечно-тонического синдрома, которые обратились за консультацией к неврологу в одну из московских поликлиник. В исследование было включено 60 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет. Все они получали лечение по принятым стандартам терапии острой поясничной боли в виде анальгетиков и НПВП. Кроме того, 30 пациентов дополнительно принимали Мидокапм в дозе 150 мг 3 раза в сутки. Оказалось, что его включение в комплексную терапию приводит к ускорению выздоровления и уменьшению длительности пребывания на больничном листе.

Доклад доктора медицинских наук Андрея Каратеева (Институт ревматологии РАМН) назывался «Современные стандарты лечения боли». Он назвал дорсопатию хорошей моделью болевого синдрома. Это чисто клиническая проблема, так как подавляющее число больных, которые испытывают ярко выраженные поясничные боли, не имеют какой-либо органической патологии (опухоли, грыжа межпозвонкового диска, выраженные изменения со стороны позвоночника). Тем не менее эта боль может быть очень сильной, доставляя пациентам страдания и серьезно ухудшая качество их жизни.

А.Каратеев проанализировал эффективность различных групп препаратов, назначаемых при лечении боли в нижней части спины. Наибольшая доказательная база имеется у НПВП. Эти препараты изучались более чем в 50 рандомизированных исследований, в которых приняли участие около 6 тыс. пациентов. Было четко показано, что НПВП эффективны при боли в нижней части спины. В частности, мелоксикам, хорошо известный российским врачам препарат, показал в двух серьезных исследованиях существенное уменьшение боли в нижней части спины, нисколько не уступив другим традиционно применяемым НПВП (диклофенак, пироксикам). Доказано, что НПВП при хронической боли более эффективны, чем парацетамол. В недавно завершившемся американском исследовании изучалось сравнение эффективности НПВП и опиоида промедола, которые пациенты с выраженной болью в нижней части спины получали в течение 6 недель. Оказалось, что НПВП более эффективны, в 4 раза реже вызывая побочные эффекты.

Тем не менее мнение о низкой эффективности НПВП широко распространено среди российских врачей. Одна из причин - неправильное их использование. Во всех исследованиях, где НПВП показали свою эффективность, в том числе при боли в нижней части спины, они давались в средних или высоких дозах длительно и непрерывно. Только в этой ситуации, а не при использовании по их требованию и при частой смене препаратов, возможен хороший клинический эффект. Для оценки эффективности препарата нужно как минимум 2 недели.

Важнейший фактор, который необходимо учитывать при использовании НПВП, - это побочные эффекты, прежде всего со стороны ЖКТ. Чтобы защитить пациентов от данной патологии, у каждого пациента следует учитывать факторы риска, поскольку язвенный анамнез, пожилой возраст (более 65 лет) и прием сопутствующих препаратов (прежде всего низких доз аспирина) увеличивают риск кровотечений. Существует два основных метода профилактики НПВП-ассоциированных осложнений со стороны ЖКТ - это использование более безопасных селективных ингибиторов ЦОГ-2 или гастропротекторов. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 снижают риск кровотечения и перфорации на 50%, эндоскопических язв - в 3 раза. Метаанализ 28 исследований (24 196 больных) четко показывает, что диклофенак достоверно чаще вызывает кровотечение, чем селективный ингибитор ЦОГ-2 мелоксикам в дозе 7,5 мг. Среди гастропротекторов в отношении как лечения, так и профилактики НПВП-индуцированной патологии, предпочтительны ингибиторы протонной помпы. Но при этом следует иметь в виду, что у пожилых пациентов они уменьшают всасывание кальция и способствуют развитию остеопороза. Таким образом, если у больного есть хотя бы один фактор риска гастроэнтерологических осложнений, необходимо назначить ему либо селективный ингибитор ЦОГ-2 (мелоксикам), либо НПВП в комбинации с ингибиторами протонной помпы. А.Каратеев отметил, что российскими врачами часто используются неэффективные методы профилактики НПВП-гастропатий (свечи или инъекции НПВП, Н2-блокаторы, альмагель).

Достаточно серьезна также проблема кардиоваскулярных осложнений вследствие приема НПВП. Эти препараты могут вызывать дестабилизацию артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, повышение риска кардиоваскулярных катастроф. Так же, как в случае с НПВП-гастропатиями, здесь необходимо учитывать факторы риска. Инфаркты, прежде всего, развиваются у тех больных, которые исходно имеют ишемическую болезнь сердца. Если у пациента есть артериальная гипертензия и ИБС, то НПВП назначается только тогда, когда кардиоваскулярная патология компенсирована хорошей терапией. В частности, при ИБС необходима комбинация НПВП с аспирином. Однако необходимо учитывать и то, что НПВП и аспирин конкурируют за одну и ту же область связывания с молекулой ЦОГ-1. Особенно это касается ибупрофена, который не должен комбинироваться с низкими дозами аспирина, так как в этой ситуации антиагрегантное действия последнего нивелируется.

Очень эффективна комбинация миорелаксантов (Мидокалм) и НПВП, она дает значительный обезболивающий эффект и позволяет суммарно уменьшить дозу НПВП. Она выигрышна с точки зрения и лечения боли и снижения риска побочных эффектов.

Серьезнейшая проблема касается   неадекватной профилактики НПВП-ассоциированных осложнений. Большая их часть, со стороны как ЖКТ, так и кардиоваскулярных осложнений, связана с ошибками врачей. А.Каратеев сообщил о своем анализе более чем 2 тыс. больных с факторами риска. Среди больных, имеющих один фактор риска, лишь 46% получают адекватную профилактику, имеющих два и три фактора - 34 и 35% соответственно. Одна из причин такой ситуации - высокая стоимость селективных ингибиторов ЦОГ-2 и гастропротекторов.

Докладчик привел данные американского экономического исследования сравнительной стоимости годового курса лечения оригинальными НПВП и дженериками с учетом прямых и косвенных затрат, которые включают терапию осложнений, вызванных приемом дженериков. Даже с учетом всех косвенных затрат лечение дженериками обходится в 4 раза дешевле. В России при аналогичном сопоставлении были получены сходные результаты. Поэтому для российских пациентов появление таких джене-рических препаратов мелоксикама, как Мирлокс, является палочкой-выручалочкой. Дженерики фирм, которые хорошо зарекомендовали себя на нашем рынке, являются такими же эффективными, как и оригинальные средства, будучи при этом гораздо дешевле, отметил А.Каратеев. Это позволяет существенно увеличить число пациентов, получающих адекватную профилактику НПВП-гастропатий, и снизить риск этих опасных осложнений.

Место лечебной гимнастики и мануальной терапии при болях в спине было показано в докладе кандидата медицинских наук Натальи Вахниной (ММА им. И.М.Сеченова). Как она отметила, при обследовании пациента с хроническими болями в спине на первый план выходят оценка изменений биомеханики позвоночника, двигательного стереотипа пациента и его эмоционального состояния. Важнейшая цель лечения - коррекция биомеханических нарушений позвоночника, что достигается с помощью мануальной терапии и лечебной гимнастики. Мануальная медицина состоит из мануальной диагностики, с помощью которой выявляются нарушения биомеханики позвоночника, и мануальной терапии, которая корригирует эти нарушения. У большинства пациентов основную роль в болевых синдромах играют суставно-мышечно-связочная патология, которая успешно лечится с помощью биомеханических приемов. Показания к мануальной терапии - выявление пальпаторными методами функциональных блоков (локального ограничения подвижности) суставов. Противопоказания - другие причины боли (опухолевые, воспалительные заболевания позвоночника и суставов, свежие травматические поражения), а также состояние после операции на позвоночнике, острые заболевания ЖКТ, грудной полости, перенесенные менее чем 3 месяца назад инсульт, инфаркт миокарда, кровотечения, инфекции, секвестрированнная грыжа диска. В качестве мануальной терапии используется мануальная релаксация мышц, связок, а также манипуляции на отдельных суставах.

Лечебная гимнастика показана при улучшении состояния пациента и исчезновении болей. Она направлена на увеличение подвижности суставов и релаксацию связочно-мышечного аппарата.

Подводя итоги симпозиума, профессор В.Парфёнов отметил, что сегодня на российском рынке есть эффективные и безопасные препараты, которые способны существенно улучшить качество жизни пациентов с болями в спине и снизить связанные с этим экономические потери. А это чрезвычайно важно с учетом широкой распространенности этой патологии.

Фёдор СМИРНОВ.


Исходная статья: газета "Медицинская газета" №40 от 30.05.2008