«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов
25.04.2008

Когда хирургия незаменима

Что ожидает ее завтра в системе фтизиопульмонологии?

 
Общеизвестно, что вся рутина, связанная с лечением больных туберкулезом, как правило, ложится на плечи фтизиатров. Изо дня в день, сталкиваясь с болью, страданием, смертью своих тяжелых пациентов, они ведут терпеливое наступление на это фатальное инфекционное заболевание. Но вот о фтизиохирургах мы вспоминаем реже, хотя их значение не менее, а порой и более важно. Ежегодно в Российской Федерации ими выполняется несколько тысяч операций. Подчас эти специалисты подключаются тогда, когда другие методы лечения уже не приносят желаемого эффекта.

Отечественная фтизиохирургия сегодня имеет высокий уровень развития. По-прежнему роль хирургов в эффективном лечении огромна. Но как они себя ощущают в современном медицинском мире? Каковы роль и место фтизиохирургии в комплексном лечении туберкулеза? Об этом мы попросили высказаться видного торакального хирурга, директора НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова, главного специалиста-эксперта фтизиатра Минздравсоцразвития России, академика РАМН Михаила ПЕРЕЛЬМАНА.

 

Михаил Израйлевич, в нашей стране хирургические методы лечения туберкулеза легких, костей и суставов, лимфатических узлов, мочеполовых органов имеют глубокие корни, и кажется, просто незаменимы. Но время идет. Нельзя не учитывать, что на Западе фтизиохирургии нет. Каков ваш прогноз, не отомрут ли эти методы в связи с улучшением выявляемости и качества проводимой медикаментозной терапии? Можно ли в лечении туберкулеза обойтись без вмешательства хирургов?

К сожалению, сегодня при лечении туберкулеза обойтись без хирургических методов совершенно невозможно. Объясняется это целым комплексом причин. Все, конечно, понимают, что вопрос об операции встает только в тех случаях, когда терапевтическими методами излечить человека невозможно, Ясно, что ложиться на операционный стол удовольствия никогда не доставляет. Это мера вынужденная, но необходимая. В стране немало больных, которым требуется помощь хирургов. Казалось бы, почему такое происходит в наш век, когда имеются, в общем-то, мощные противотуберкулезные препараты эффективные методы консервативного лечения? Во-первых, потому что значительное количество больных наша общая лечебная сеть выявляет поздно, результате в специализированные лечебные учреждения фтизиатрического профиля попадают больные, у которых процесс в легких или других органах зашел слишком далеко. У них имеются необратимые морфологические изменения, резко выражен фиброз. Вылечить их терапевтическими способами уже не удается.

Вторая причина в том, что у нас много больных, у которых микобактерии туберкулеза устойчивы к противотуберкулезным препаратам, растут случаи суперустойчивого туберкулеза.

Еще одна причина - у пациентов имеются осложненные формы туберкулеза и осложнения самого туберкулеза. Это больные с гнойными процессами в плевре, с легочными кровотечениями, больные, у которых есть большие казеозно-некротические лимфатические узлы. У некоторых развиваются вторичные грибковые поражения легких, стенозы бронхов... Понятно, что в таких случаях также возникает потребность в хирургическом вмешательстве.

И наконец, иногда (хотя это встречается не так часто), несмотря на наши мощные диагностические возможности, не удается дифференцировать периферический рак легкого и туберкулему. Это тоже служит показанием к операции.

В итоге пациентов набирается много. Вот почему обойтись без хирургии мы сейчас и в ближайшем будущем просто не можем.

- Как часто нужно прибегать к хирургическому вмешательству и сколько операций выполняется ежегодно?

- Во фтизиатрической службе страны сегодня работают около 450 хирургов. В год они выполняют примерно 12-13 тыс. операций. Этого мало. По нашим приблизительным расчетам, ежегодно нужно выполнять около 22 тыс. операций. Это большая хирургическая работа. Что же касается квалификации хирургов-фтизиатров страны, то большинство из них имеют достаточно высокую подготовку. Но, конечно, усовершенствование необходимо. Вообще, учиться нужно всю жизнь.

- По какой причине операций у нас производится практически в два раза меньше, чем нужно?

- Причин несколько. Основная - в малой активности врачей-фтизиатров, которые не понимают необходимости или слишком поздно ставят вопрос о необходимости хирургического лечения. Повторюсь, у больных туберкулезом вопрос о показании к операции легких должен ставить фтизиатр, хирург же играет роль консультанта. А окончательное решение о необходимости операции принимается триумвиратом - фтизиатром, хирургом и, конечно, самим пациентом и его окружением.

Еще одна причина - в недостаточном авторитете хирургов, которые трудятся в ряде регионов. И наконец, - всё еще слабоватые материальные возможности, в частности систематический дефицит лекарственных препаратов, без которых хирургия обойтись не может. Ведь нельзя забывать, что фтизиохирургия - это только этап в комплексном лечении больного. Сказываются также недостаток врачей-анестезиологов, нехватка анестезиологического оборудования, очень важной на сегодня эндоскопической аппаратуры, видеотехники...

Говоря о роли авторитета хирургов, хочу подчеркнуть, что в стране немало специалистов, к которым больные идут на операционный стол, если можно так сказать, со спокойной душой. Такие специалисты имеют большой авторитет, люди верят в их высокую квалификацию. Но есть и другие хирурги, к которым и фтизиатры не очень охотно направляют больных, и сами пациенты к ним относятся настороженно.

В связи с этим необходимо отметить этический момент - проблему риска в хирургии. Как правило, тяжелых больных чаще всего оперировать просто необходимо - другого выхода нет. Но такие операции всегда сложные. Одно дело, допустим, вмешательства при туберкулемах, когда летальность приближается к нулю, и совсем другое - пневмонэктомия, летальность после которой достигает 8-10%. И нередко получается - если пациент после операции умирает, десяток других больных, которым тоже показаны операции, причем гораздо менее рискованные, отказываются от них. В ряде территорий высок процент таких отказов. Вот почему важно грамотно оценивать проблему риска, чтобы не допускать необоснованных отказов. Огромное значение тут имеют авторитет врачей-фтизиатров и хирургов.

- Какие больные наиболее нуждаются в операциях?

- Мы заинтересованы в том, чтобы как можно больше оперировать больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом, поскольку эта форма туберкулеза без операции излечивается крайне редко. Однако сегодня процент операций при фиброзно-кавернозном туберкулезе не превышает 13-14. Всех остальных больных - и это наша беда -не оперируют по разным причинам. Или процесс очень распространен и поражено оба легких, или уже развилась легочно-сердечная недостаточность, или у пациента грубые изменения органов с нарушением их функций, или у него тяжелые сопутствующие заболевания.

- Вы часто бываете за рубежом, скажите, как относятся к хирургическим методам лечения туберкулеза в Западной Европе и США?

- И на Западе, и в Америке при показаниях хирургические методы применяются всегда. Но число операций у них значительно меньше. Ведь там формы туберкулеза не столь тяжелые, как у нас. Но если нужно, как правило, они всегда прибегают к оперативному вмешательству.

При этом необходимо заметить, что когда в 90-е годы ВОЗ со своими экспертами пришла в Россию, они высказывались против применения хирургических методов лечения. Понадобилось время, чтобы перестроить психологию западных экспертов. В настоящее время они поняли роль и значимость хирургии. От них я получил предложение написать большую главу о хирургическом лечении туберкулеза легких в двухтомное руководство по туберкулезу, которое издано в США в прошлом году.

Кстати, в июне 2008 г. меня пригласили на курсы усовершенствования торакальных хирургов в Болонью (Италия) для выступления с лекцией на тему «Хирургическое лечение туберкулеза легких». Не это ли является признанием хирургических методов?

- Кого из выдающихся предшественников-хирургов, внесших большой вклад в развитие хирургических методов лечения туберкулеза в нашей стране, вы бы отметили?

- По уровню развития хирургия туберкулеза в Советском Союзе находилась очень высоко. Тогда дело обстояло, в общем, хорошо. Хотя операций тоже делали мало. Надо отметить, что в нашей стране выдающуюся роль в развитии хирургии туберкулеза сыграли Л.Богуш (Москва), Н.Амосов (Брянск, Киев), И.Колесников, П.Корнев (С.-Петербург).

- Что изменилось в хирургическом лечении туберкулеза в последние десятилетия?

- Изменений много. Первое -в Советском Союзе мы в основном оперировали под местной анестезией, сейчас в практику вошел современный интубационный наркоз, что, бесспорно, стало большим достижением. Второе - у нас появился более мощный набор лекарственных препаратов и средств патогенетической терапии. Третье - целый ряд операций мы научились выполнять более щадяще, с применением малотравматичных оперативных доступов, видеотехники, эндоскопического оборудования.

Хирурги, например, всегда занимались коррекцией искусственного пневмоторакса, который и сейчас сохраняет свое значение для лечения ряда больных. Но если раньше в процессе коррекции искусственного пневмоторакса использовались простые рентгеновские снимки, линейные томограммы и примитивная оптика, то в настоящее время мы располагаем возможностями компьютерной томографии, эндоскопического инструментария, видеоторакоскопии. В общем, как говорят в Одессе, это «две большие разницы».

- Какие актуальные задачи стоят сегодня перед фтизиохирургией?

- Я думаю, первое, что нам нужно, - это увеличить хирургическую активность, а для этого необходимо повысить образовательный уровень фтизиатров. Вторая задача, которая перед хирургией стоит постоянно, - это снижение показателя летальности, числа послеоперационных осложнений. В настоящее время цифра реактивации и рецидивов туберкулеза после хирургических операций равняется примерно 6-7%. К сожалению, ее снижение достигается с большим трудом, и в последние годы не происходит. Поэтому наша задача - сократить ее хотя бы на 1-2%.

Стоит особо отметить, что хирургическое лечение туберкулеза является высокотехнологичной областью медицины, и поэтому должно и дальше развиваться и совершенствоваться.

- Какой вам видится стратегия борьбы с туберкулезом в новых условиях?

- Я бы не стал употреблять термин «борьба с туберкулезом», лучше говорить о контроле. Так вот, в нашей стратегии контроля туберкулеза актуализируется задача комплексного лечения больных. Раньше, более ста лет назад, считалось, что больных туберкулезом следует лечить адекватным питанием и хорошим воздухом. Между прочим, это остается в силе и сейчас. Конечно, необходимо применение этиотропных методов терапии. Очень важной является так называемая патогенетическая терапия, которая сейчас активно реабилитируется. Потом идут коллапсотерапия, а также хирургическое и санаторное лечение - по показаниям. Для реабилитации больных санаторное лечение часто бывает. очень важным этапом.

Хотя в целом лечение должно быть комплексным, «ударных пунктов» при этом два - это химиотерапия и хирургия. Важно, чтобы российские фтизиатры использовали все возможности, а также свою традиционную профессиональную добросовестность и изобретательность для обеспечения эффективного лечения пациентов.

Беседу вел Александр ИВАНОВ, корр. «МГ».


Исходная статья: газета "Медицинская газета" №21 от 21.03.2008