«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Договор на предоставление платных медицинских услуг (для физических лиц)

Приложение №1
к Приказу Директора Клинического центра от 18 марта 2008 г.
№ 211-04/25

 

Договор №__________
на предоставление платных медицинских услуг
(для физических лиц)

г. Москва                                                                                           «_____»_________ 200__г.

 

ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава, именуемая в дальнейшем «Академия», в лице директора Клинического Центра П.Н.Морозова, действующего на основании Устава и лицензии на осуществление медицинской деятельности № 99-01-001439 от 14 апреля 2005 года, с одной стороны, и ____________________________________________________________________________,
                                        (фамилия, имя, отчество)
 именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

  1. Предмет договора

1.1. По настоящему договору Академия оказывает пациенту доврачебную, амбулаторно-поликлиническую, стационарную помощь и прочие работы и услуги (нужное подчеркнуть) (далее по тексту – медицинские услуги) по своему профилю деятельности согласно п. 2.1.1. договора в соответствии с Прейскурантом платных медицинских услуг (далее – Прейскурант), утвержденным в установленном порядке, а Пациент обязуется оплатить оказанные услуги.

1.2. Пациент подтверждает, что на момент подписания настоящего договора Академия уведомила его о том, что:

- медицинские услуги, указанные в п.2.1.1, входят в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и Пациент вправе получить ее бесплатно в установленном действующим законодательством порядке

- медицинские услуги, указанные в п.2.1.1, не входят в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи
(несоответствующее зачеркнуть)

Подписав настоящий договор Пациент добровольно согласился на оказание ему указанных услуг на платной основе.

                       2. Права и обязанности сторон

2.1. Академия обязуется:

2.1.1. Предоставить Пациенту следующие платные медицинские услуги: ________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

 (заполняется в соответствии с действующим Прейскурантом, утвержденным в Академии и отражается в Плане лечения, составляемом индивидуально для Пациента).

2.1.2. Оказывать медицинские услуги с момента поступления на счет Академии оплаты согласно п. 3.1-3.3 настоящего договора, качественно, с использованием современных методов диагностики и лечения, и в полном объеме в соответствии с настоящим договором.

2.1.3. Обеспечить участие высококвалифицированного медицинского персонала для предоставления медицинских услуг по настоящему договору.

2.1.4. Вести всю необходимую медицинскую документацию, в установленном действующим законодательством порядке.

2.1.5. Вести учет видов, объемов, стоимости, оказанных Пациенту медицинских услуг, а также денежных средств, поступивших от Пациента.

2.1.6. Немедленно извещать Пациента о невозможности оказания необходимой медицинской помощи по настоящему договору, либо о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению оказания медицинских услуг, что оформляется соглашением, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора. В случае возникновения необходимости оказания дополнительных медицинских услуг Пациенту они предоставляются на основании отдельно заключаемого договора.

2.2. Пациент обязуется:

2.2.1. Оплачивать стоимость медицинских услуг, указанных в п. 2.1.1, до начала ее оказания согласно утвержденному в Академии Прейскуранту и в порядке, определенном разделом 3 настоящего договора.

2.2.2. Предоставить врачу данные предварительных исследований и консультаций специалистов, проведенных вне Академии (при их наличии), а также сообщить все известные сведения о состоянии своего здоровья, в т.ч. об аллергических реакциях на лекарственные средства, о заболеваниях и иных факторах, кото­рые могут повлиять на ход лечения.

2.2.3. Ознакомиться с порядком и условиями предоставления платных медицинских услуг по настоящему договору.

2.2.4. Выполнять все медицинские предписания, назначения, рекомендации специалистов, оказывающих медицинские услуги, соблюдать Правила внутреннего распорядка клиник Академии, лечебно-охранительный режим, правила техники безопасности и пожарной безопасности.

3. Стоимость медицинских услуг и порядок расчетов

3.1. Стоимость платных медицинских услуг, оказываемых Пациенту согласно п. 2.1.1 настоящего договора, определяется на основании Плана лечения, составленного для Пациента, и в соответствии с действующим Прейскурантом платных медицинских услуг, утвержденным Академией, и составляет__________________________________________(руб.)________________________________________
__________________________________ (прописью).

НДС не облагается.

Стоимость медицинских услуг по настоящему договору определяется по Прейскуранту платных медицинских услуг, действующему на момент заключения настоящего договора, и остается неизменной в течение срока действия настоящего договора.

В случае заключения отдельного договора на предоставление дополнительных медицинских услуг согласно п. 2.1.6 договора их стоимость определяется по Прейскуранту платных медицинских услуг, действующему на момент заключения отдельного договора.

3.2. Расчеты между сторонами осуществляются в российских рублях через кассы и отделения банков, принимающих платежи от физических лиц, в т.ч. через операционные кассы вне кассового узла банка (кредитной организации), расположенные в подразделениях Академии.

Стоимость услуг банка при переводе средств за платные медицинские услуги на счет Академии через отделения банков оплачивается Пациентом самостоятельно.

3.3. Оплата медицинских услуг осуществляется Пациентом лично (либо иным лицом – супругом, отцом, матерью, сыном, дочерью, усыновителем, попечителем; лицом, действующим по доверенности) в полном объеме в течение двух дней с момента подписания настоящего договора.

3.4. В случае, если по каким-либо причинам, не зависящим от Академии, объем оказываемых Пациенту медицинских услуг, предусмотренных составленным для него Планом лечения, сократится либо оказание медицинских услуг в рамках настоящего договора на каком-либо этапе лечения окажется невозможным, стороны подписывают соглашение, являющееся неотъемлемой частью настоящего договора, осуществляют взаиморасчеты (с учетом объема оказанных услуг) и Академия производит Пациенту возврат денежных средств в размере, установленном Прейскурантом платных медицинских услуг, действующим на момент заключения настоящего договора и указанном в данном соглашении.

Возврат денежных средств производится также в случае отказа Пациента от продолжения обследования или лечения на указанных в настоящем договоре условиях, представленного в письменной форме, и влечет прекращение исполнения Академией обязательств по настоящему договору. После отказа Пациента от продолжения лечения и подписания соглашения, являющегося неотъемлемой частью настоящего договора, стороны осуществляют взаиморасчеты (с учетом объема оказанных услуг) и Академия производит Пациенту возврат денежных средств в размере, установленном Прейскурантом платных медицинских услуг, действующим на момент заключения настоящего договора и указанном в данном соглашении.

Возврат денежных средств производится в безналичном порядке путем перевода на указанный в заявлении Пациента (либо иного лица, указанного в. 3.3 договора), осуществившего платеж по настоящему договору, счет, открытый в банке (кредитной организации).

3.5. В случае нарушения Пациентом медицинских предписаний и лечебно-охранительного режима, Правил внутреннего распорядка клиник Академии, а также п. 2.2.4 настоящего договора Академия вправе отказать такому Пациенту в дальнейшем в предоставлении медицинских услуг, при этом возврат средств оплаченных Пациентом не производится.

4. Ответственность сторон

4.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору, стороны несут ответственность в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

4.2. Академия не несет ответственности за оказание медицинских услуг в случае неполном либо меньшем объеме, чем предусмотрено настоящим договором, в случаях, предоставления Пациентом неполной информации о своем здоровье в соответствии с п. 2.2.2, либо вызванных медицинскими показаниями, а также в случаях, предусмотренных п. 2.2.4 и 3.5 настоящего договора.

4.3. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием непреодолимой силы или других форс-мажорных обстоятельств (стихийные бедствия, эпидемии, военные действия, забастовки, принятие компетентными органами решений и т.п.), препятствующие выполнению обязательств по настоящему договору. 

5.  Конфиденциальность

5.1. Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении настоящего договора.

                                                 6. Срок действия договора

6.1. Настоящий договор считается заключенным с момента подписания сторонами и действует до исполнения сторонами своих обязательств.

6.2. Договор может быть  досрочно расторгнут по соглашению сторон, а также в одностороннем порядке при предварительном уведомлении другой стороны. При этом,  возврат средств, оплаченных за медицинские услуги, производится в соответствии с п. 3.4, настоящего договора. В случае, предусмотренном п. 3.5 договора возврат средств не производится.

                                                  7. Прочие условия

7.1.Стороны обязуются решать все возникшие по настоящему договору споры путем переговоров представителей сторон. Все неурегулированные сторонами споры в рамках выполнения настоящего договора разрешаются в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

7.2. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

                                                      8. Адреса и реквизиты сторон

            « Академия»:                                                                           « Пациент»:

 ГОУ ВПО ММА ИМ. И.М.Сеченова Росздрава                 __________________________

ИНН 7704047505 КПП 770401001                                          __________________________

Адрес: 119992 Москва, ул. Трубецкая, д.8.стр.2                    (Ф.И.О.)

Тел.248-62-88                                                                         Паспорт: сер.______№_______

ОКПО: 1896659 ОКВЭД 80.30.1                                           выд. «____»________г._______

УФК по г. Москве                                                                 ___________________________

(л/с 06061390260 ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова                                  ( кем выдан)

Росздрава)                                                                             Адрес регистрации, телефон__

 р/с 40503810600001009079 в Отделении 1                             _________________________

Московского ГТУ                                                                 __________________________

Банка России г. Москва                                                        __________________________

БИК 044583001                                                                      __________________________

КБК 06130201010010000130 платные медицинские услуги    __________________________

Пункт № 1 разрешения № 098 от 15.04.2005                          _________________________

9. Подписи сторон

 «Академия»                                                                                          « Пациент»

 

______________ (П.Н. Морозов)                                         ______________      

     м.п.                                                            

                                                                  Для пациентов, за платные медицинские услуги  которых

                                                                  оплату производят иные лица

С условиями договора ознакомлен (-на). Согласен (-на) принять на себя финансовые обязательства по данному договору – супруг(-а), отец, мать, сын, дочь, усыновитель, попечитель; лицо, действующее по доверенности (нужное подчеркнуть).

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

                                    (Ф.И.О., паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)

_____________________________________________________________________________

                                  (адрес регистрации, телефон)                                                                     


Файл:  Загрузить