«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Стеноз трёхстворчатого клапана

Стеноз трёхстворчатого клапана — сужение отверстия трёхстворчатого клапана, препятствующее поступлению крови из правого предсердия (ПП) в правый желудочек (ПЖ). Частота • Выраженный стеноз трёхстворчатого клапана наблюдают у 14–15% больных с пороками сердца • Соотношение мужчин к женщинам — 4:1.

Этиология • Ревматизм • Инфекционный эндокардит • Фиброэластоз субэндокардиальный • Врождённые аномалии (аномалия Эбштайна и др.) • Идиопатический кальциноз • Миксома правого предсердия • Вторичные опухоли правого предсердия (прорастание нефробластомы из нижней полой вены, метастазы).

Патофизиология • Нарушения гемодинамики сходны с таковыми при трикуспидальной недостаточности. Отличия состоят в том, что нет изменений ПЖ, и застой в большом круге кровообращения наступает и прогрессирует гораздо быстрее • Поскольку в подавляющем большинстве случаев трикуспидальному стенозу сопутствуют недостаточность и пороки других клапанов, общий патогенез складывается из соответствующих отдельных нарушений • По степени сужения отверстия клапана выделяют умеренный (2,5–3 см2), выраженный (1,5–2,5 см2) и резкий (менее 1,5 см2) стенозы.

Клиническая картина и диагностика

• Жалобы см. Недостаточность трёхстворчатого клапана.

• Клапанные симптомы •• Усиление I тона, щелчок открытия трёхстворчатого клапана •• При синусовом ритме — веретенообразный низкочастотный диастолический шум (усиливается на вдохе) •• Интенсивность и продолжительность шума зависят от диастолического транстрикуспидального градиента давления •• Аускультативная диагностика порока затруднена из-за звуковых феноменов, связанных с сопутствующими аномалиями других клапанов.

• Симптомы недостаточности кровообращения по большому кругу см. Недостаточность трёхстворчатого клапана.

• Симптомы основного заболевания (ревматизма, миксомы сердца).

Специальные исследования

• ЭКГ см. Недостаточность трёхстворчатого клапана.

• Яремная флебограмма: увеличение амплитуды волны A и пологий Y-спад.

• Рентгенография органов грудной клетки •• Выбухание дуги правого предсердия (при изолированном пороке — без отклонения контрастированного пищевода) •• Расширение теней полых вен •• Признаки сопутствующих поражений других клапанов •• При умеренном изолированном пороке может быть нормальная рентгенологическая картина.

• ЭхоКГ •• Расширение полости правого предсердия •• Расширение верхней полой вены •• Сращение, деформация и утолщение створок трикуспидального клапана, уменьшение амплитуды их раскрытия и куполообразное выбухание в диастолу •• В импульсноволновом допплеровском режиме определяют диастолический градиент давления •• Уменьшение площади отверстия трикуспидального клапана подсчитывают в допплеровском режиме (по градиенту давления) и В-режиме (за основу для диагностики берут наименьшее значение) •• Кандидатам на оперативное лечение измеряют внутренний диаметр фиброзного кольца •• Признаки других клапанных или врождённых аномалий •• Смещение фиброзного кольца клапана и атриализация ПЖ, а также увеличение амплитуды движения створок при аномалии Эбштайна •• Выявление объёмных образований при опухолях ПП •• Чреспищеводную ЭхоКГ проводят всем пациентам для исключения тромбоза ПП и вегетаций, даже при нормальном ритме.

• Катетеризация правых отделов сердца •• Увеличение давления в ПП, сглаженный Y-спад, крутой X-спад, увеличение амплитуды волны A и транстрикуспидального диастолического градиента давления •• При тяжёлом трикуспидальном стенозе, особенно в сочетании с митральным стенозом и лёгочной гипертензией, сердечный выброс низкий •• При опухолях правых отделов сердца катетеризация противопоказана.

• Правая атриография и коронарная ангиография. Проводят при подозрении на трикуспидальный стеноз, когда данных ЭхоКГ недостаточно, а также для диагностики других клапанных пороков и ИБС.

ЛЕЧЕНИЕ

• Консервативная терапия. Лечение правожелудочковой недостаточности: диуретики и венозные вазодилататоры (применять с осторожностью, поскольку для поддержания преднагрузки необходимо более высокое, чем обычно, ЦВД).

• Хирургическое лечение •• Показания ••• Стеноз III степени с выраженными клиническими проявлениями ••• Стеноз II степени при необходимости одномоментного вмешательства на сердце по поводу других заболеваний •• Противопоказания ••• Тяжёлая сопутствующая патология, угрожающая жизни больного ••• Терминальная стадия недостаточности кровообращения ••• Активность ревматического процесса не считают противопоказанием к оперативному лечению •• Методы хирургического лечения ••• Открытую комиссуротомию или баллонную вальвулопластику проводят при сохранности клапанного аппарата и при сопутствующей трикуспидальной недостаточности не выше I степени ••• В остальных случаях проводят протезирование клапана биологическим протезом или, реже, механическим ••• См. также Недостаточность трёхстворчатого клапана.

Специфические осложнения см. Недостаточность трёхстворчатого клапана.

Прогноз см. Недостаточность трёхстворчатого клапана.

Синонимы • Стеноз трикуспидального клапана • Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия • Трикуспидальный стеноз

Сокращения • ПЖ — правый желудочек • ПП — правое предсердие.

МКБ-10 • I07 Ревматические болезни трёхстворчатого клапана