«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Cпондилит анкилозирующий

Анкилозирующий спондилит (АС) — хроническое системное воспалительное заболевание, преимущественно поражающее позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения. Различают первичный (идиопатический) АС и вторичный (связанный с реактивными артритами, псориазом или воспалительными заболеваниями кишечника). Статистические данные. Преобладающий возраст — 15–30 лет. Преобладающий пол — мужской (3:1). Заболеваемость: 3,9 на 100 000 населения в 2001 г.

Этиология неизвестна.

Генетические аспекты •• Аг HLA-B27 определяют у 90% пациентов •• Существует наследственная форма заболевания (*106300, 6p21.3 ген AS, Â, более высокая пенетрантность у мужчин) • Популярные ранее теории «молекулярной мимикрии» и «рецепторная теория» в настоящее время подвергнуты сомнению.

Клиническая картина • Симметричный двусторонний сакроилеит •• Субъективные признаки ••• боль в ягодичной области ••• боли по ночам ••• утренняя скованность ••• физические упражнения снижают выраженность болевого синдрома •• Физикальные признаки (симптомы Кушелевского–Патрика) ••• болезненность при надавливании ладонями на гребни подвздошных костей в положении больного лёжа на боку и на спине ••• в положении лёжа на спине одну ногу максимально отводят, сгибают в колене и пятку устанавливают над коленом второй, не согнутой, ноги. При давлении на согнутый коленный сустав и на противоположный гребень подвздошной кости возникает боль в крестцово-подвздошном суставе согнутой ноги • Поражение позвоночника •• Боли в грудном и шейном отделах позвоночника •• Нарушение подвижности позвоночника, шейно-грудной кифоз (на поздних стадиях — поза «просителя») ••• Тест Шобера для определения подвижности поясничного отдела позвоночника: при наклоне пациента вперёд измеряют, насколько увеличилось расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и точкой, расположенной на 10 см выше; при полном сгибании в норме это расстояние увеличивается не менее чем на 4–5 см ••• Симптом Отта (при поражении грудного отдела позвоночника): от первого грудного позвонка отмеряют расстояние 30 см, при максимальном сгибании вперёд оно увеличивается до 33–34 см •• При распространении процесса на рёберно-позвоночные суставы появляются опоясывающие боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле и нередко расцениваемые как плевритические. Измерение экскурсии грудной стенки: максимальная дыхательная экскурсия грудной стенки в IV межрёберном промежутке менее 5 см (по изменению окружности грудной клетки) • Поражение периферических суставов: плечевых и тазобедренных (40%), коленных (15%), голеностопных (10%), лучезапястных и суставов стопы (5%) • Поражение околосуставных тканей, чаще — ахиллобурсит, пяточный фасциит, симфизит • Системные проявления: •• поражения глаз — острый передний увеит: ирит, иридоциклит (25%) •• поражение ССС — аортальная недостаточность (1%), полная АВ-блокада (до 8%) •• поражение лёгких — апикальный фиброз (редко) •• поражение почек — IgA нефропатия •• амилоидоз •• неврологические нарушения — синдром «конского хвоста» (редко).

Лабораторные данные • Увеличение СОЭ, умеренная анемия, коррелирующие с активностью болезни • Наличие РФ не характерно • Наличие HLA-B27 (90% пациентов) • Синовиальная жидкость воспалительного типа: лейкоцитов более 2000 в 1 мкл, нейтрофилов более 50%.

Инструментальные данные • Ренгнегологическое исследование •• Крестцово-подвздошные суставы: на ранних стадиях выявляют субхондральный склероз, размытость контуров, позднее — эрозии, сужение суставной щели, анкилоз •• Симфизит, «пушистость» седалищного бугра •• Позвоночник — синдесмофиты, кальцификация передней боковой связки, «бамбуковый» позвоночник, эрозии в передневерхних углах позвонков; максимально изменения выражены в пояснично-грудном переходе •• Периферические суставы — сужение суставной щели, эрозивные изменения в крупных суставах, перикапсулярное окостенение.

Дифференциальная диагностика • В отличие от реактивных артритов, псориатического артрита при АС сакроилеит симметричен, процесс распространяется на всех отделы позвоночника, имеется выраженный болевой синдром со стороны позвоночника • Гиперостоз Форестье (оссификация связок позвоночника у пожилых лиц) — отсутствие воспалительной активности, высота межпозвонковых дисков без изменений • Остеохондроз позвоночника — боли усиливаются после физических нагрузок, отсутствуют воспалительная активность, поражение периферических суставов, остеопороз и сакроилеит.

Диагностические критерии • Клинические критерии •• Наличие в анамнезе воспалительных болей в спине или поясничной области. Воспалительными считают боли с постепенным началом у больных моложе 40 лет, длящиеся не менее 3 мес, сопровождающиеся утренней скованностью, усиливающиеся в покое и уменьшающиеся при физической нагрузке •• Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях •• Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки менее 2,5 см на уровне IV межреберья • Рентгенологические критерии •• Двусторонний сакроилеит II–IV стадии •• Односторонний сакроилеит III–IV стадии. Для постановки диагноза достаточно одного из клинических и одного из рентгенологических критериев (чувствительность 83,4%, специфичность 97,8%).

ЛЕЧЕНИЕ

Общие рекомендации • Активный образ жизни. Необходимы специальные упражнения для поддержания правильной осанки и сохранения подвижности позвоночного столба, дыхательные упражнения, плавание. Виды спорта с фиксированным положением туловища (велосипедный) противопоказаны • Жёсткая кровать, рекомендуют спать на животе или на спине без подушки • Физиотерапия: ультразвук, диадинамические токи, индуктотермия, массаж • Радоновые, сероводородные, грязевые курорты.

Лекарственное лечение

• НПВС •• Индометацин 100–200 мг/сут на ночь •• Диклофенак 75 мг/сут (50–200 мг/сут) •• Мелоксикам 22,5 мг/сут.

• ГК •• преорально редко •• внутрь суставов (эффект меньше, чем при ревматоидном артрите). Изучается возможность введения ГК в крестцово-подвздошные суставы •• околосуставное введение при лечении поражения околосуставных тканей.

• Сульфасалазин (при периферическом артрите и высокой воспалительной активности), начиная с 0,5 г/сут, повышая еженедельно на 0,5 г/сут до 2–3 г/сут. Предполагается, что сульфасалазин снижает частоту увеита.

• Реже с целью иммунодепрессии применяют •• азатиоприн 1–2 мг/кг/сут и •• метотрексат 7,5–15 мг/сут.

• При наличии очагов выраженного гипертонуса — центральные миорелаксанты, например толперизон 0,05–0,1 г 2–3 р/сут.

Хирургическое лечение (протезирование) применяют в основном при тяжёлом поражении тазобедренных суставов.

Осложнения • Перелом шейного отдела позвоночника, подвывих атлантоосевого сустава, синдром «конского хвоста» (редко) • Анкилоз периферических суставов • Кардиальные: нарушения проводимости (20%), аортальная недостаточность (2%) • Увеит, приводящий к слепоте.

Прогноз • Большинство больных сохраняют работоспособность. Инвалидизация вызывается в основном поражением тазобедренных суставов (10–20% больных). Смертность не превышает 5%, связана с подвывихом атлантоосевого сустава, патологией сердца, амилоидозом.

Синонимы • Болезнь Бехтерева • Болезнь Бехтерева–Мари–Штрюмпелля.

МКБ-10 • M08.1 Юношеский анкилозирующий спондилит • M45 Анкилозирующий спондилит • M48.1 Анкилозирующий гиперостоз Форестье