«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Фотогалерея
Видеоархив
Вопрос ректору
Справочная информация
Поступающим
Студенту
Пациенту

Cклеродермия системная

Системная склеродермия (СС) — системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся воспалением и прогрессирующим фиброзом кожи и внутренних органов. Статистические данные. Частота возникновения — 0,6–19 случаев на 1 млн населения в год. Высокий риск заболеваемости имеют шахтёры, возможно, вследствие длительной экспозиции силикатной пыли. Преобладающий возраст — 30–60 лет. Преобладающий пол — женский (3:1).

Этиология и генетические особенности. Этиология не известна. Некоторые факторы окружающей среды (вирусы, токсины) способны повреждать эндотелий сосудов с последующим развитием иммунных реакций, приводящих к ещё большему повреждению сосудов и фиброзу тканей. Сказанное подтверждается развитием фиброза у пациентов, длительно контактировавших с поливинилхлоридом, и при L-триптофан-индуцированном синдроме эозинофильной миалгии. Выявлена ассоциация синтеза антицентромерных АТ с Аг HLA-DR1, DR4, DR5, а также ассоциация синтеза антитопоизомеразных АТ с HLA-DR5.

Патогенез • В основе патогенеза СС — нарушение нормального взаимодействия эндотелиальных, гладкомышечных клеток, фибробластов, Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, тучных клеток, эозинофилов. Центральная роль в фиброзообразовании принадлежит фибробластам, ускользающим из-под контроля регуляции и синтезирующим коллаген в аномально высоких количествах. Среди факторов, активирующих фибробласты, — ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, тромбоцитарный фактор роста, трансформирующий фактор роста b, гистамин • В формировании синдрома Рейно имеет значение дисбаланс вазоконстрикторных стимулов (холод, эмоции, тромбоксан А2, серотонин) и вазодилатирующих (оксид азота, Пг) • Среди особенностей гуморального иммунитета — образование аутоантител к клеточным мембранам фибробластов, коллагену I и IV типов. АТ Scl-70 выявляют чаще при диффузных формах СС, АТ к центромерам — при CREST-синдроме, нуклеолярные АТ — при поражении почек или в случаях перекрёстных синдромов с развитием дерматомиозита • В некоторых случаях в развитии склеродермоподобных реакций участвуют реакции «трансплантат против хозяина», например, после пересадки костного мозга или при попадании в кровь беременной женщины фетальных клеток.

Классификация • Пресклеродермия: феномен Рейно в сочетании с характерными изменениями при капилляроскопии ногтевого ложа • Диффузная кожная форма характеризуется симметричным утолщением кожи лица, туловища, конечностей, а также быстрым вовлечением в патологический процесс внутренних органов. Развитие её связывают с присутствием АТ Scl-70 • Лимитированная кожная форма: в дебюте часто наблюдают синдром Рейно, кожные изменения; изменения со стороны внутренних органов развиваются реже и протекают мягче. Одним из вариантов ограниченной формы является CREST-синдром (подкожный кальциноз [calcinosis], феномен Рейно [Reynaud], нарушения моторики пищевода [esophageal motility disorders], склеродактилия [sclerodactyly] и телеангиэктазии [telangiectasia]). Особыми вариантами являются лёгочная гипертензия и первичный билиарный цирроз •• Часто обнаруживают антицентромерные АТ • Перекрёстный синдром: наряду с симптомами СС в клинической картине присутствуют симптомы, характерные для других системных заболеваний соединительной ткани.

Клиническая картина

• Синдром Рейно возникает у 90% пациентов при диффузной и у 99% пациентов при ограниченной СС. В качестве висцерального эквивалента синдрома Рейно расматривают почечный склеродермический криз).

• Поражение кожи выявляют у 95% пациентов. Ранняя (отёчная) фаза повреждения эндотелия мелких сосудов вслед за повышением проницаемости сосудистой стенки переходит в следующую (индуративную фазу), характеризующуюся увеличенным синтезом коллагена. Со временем возникает атрофия кожи и её придатков (атрофическая фаза) с характерной спаянностью кожи с подлежащими тканями •• Двусторонний отёк кистей, затем утолщение кожи пальцев, лица, предплечий, развитие индурации и атрофии. При диффузной форме — быстрое распространение на грудь и живот, при лимитированной форме изменения касаются только пальцев и лица •• Телеангиэктазии в 30% случаев диффузной и 80% ограниченной СС •• Подкожный кальциноз (в 5% случаев диффузной и 45% ограниченной форм) локализуется в местах, часто подвергающихся травматизации (кончики пальцев, локти, колени), — синдром Тибьержа–Вейссенбаха •• Гиперпигментация, чередующаяся с участками депигментации, — изменения цвета кожи по типу «соль с перцем». Кожа становится натянутой, блестящей, спаянной с подлежащими тканями •• Трофические нарушения: изъязвления, гнойники, алопеции.

• Поражение суставов •• Более 50% пациентов СС предъявляют жалобы на отёчность, скованность и боли в суставах пальцев, лучезапястных и коленных суставах (80% случаев диффузной и 90% ограниченной форм) •• На ранних стадиях заболевания может развиться ревматоидноподобный артрит, но типичным для СС считают фиброзирующий суставной процесс с выраженными ограничениями подвижности •• Тендосиновит с синдромом запястного канала и шумом трения связок при движении •• Сгибательные контрактуры •• Остеолиз ногтевых фаланг.

• Поражение мышц •• Диффузная мышечная атрофия •• Невоспалительный мышечный фиброз •• Воспалительная миопатия, клинически сходная с дрематомиозитом (вариант перекрёстного синдрома).

• Поражение ЖКТ •• Пищевод: эзофагит (дисфагия, диффузное расширение верхних отделов, сужение в нижней трети, ослабление перистальтики) или метапластические изменения слизистой оболочки дистальной части пищевода (метаплазия Берретта). Нарушения моторики пищевода и рефлюкс возникают в результате замещения ГМК нижней трети пищевода коллагеном; поперечно-полосатая мускулатура верхней трети пищевода обычно не повреждается. Развиваются стриктуры пищевода (следствие постоянного рефлюкса), а в области пищеводно-желудочного перехода образуются язвы •• Желудок и двенадцатиперстная кишка: атония и дилатация. Резко выраженный фиброз ведёт к нарушению всасывания железа •• Тонкая кишка: дилатация, ослабление перистальтики, синдром мальабсорбции, синдром бактериального обсеменения тонкой кишки •• Толстая кишка: дивертикулёз, запоры.

• Поражение печени. Первичный билиарный цирроз наблюдают при CREST-синдроме.

• Поражение лёгких •• Базальный, а затем диффузный пневмофиброз. Интерстициальные поражения лёгких возникают вследствие фиброзирования перибронхиальных и периальвеолярных тканей. Больные предъявляют жалобы на прогрессирующую одышку при физической нагрузке •• Сухой плеврит •• Лёгочная гипертензия в отсутствии интерстициального фиброза.

• Поражение сердца •• Левожелудочковая недостаточность •• Миокардиальный фиброз — редко •• Миокардит — редко, в основном у пациентов с симптоматикой дерматомиозита •• Острый перикардит (чаще как ЭхоКГ-находка) •• Эндокардит с формированием порока (крайне редко) •• Стенокардия появляется вследствие фиброза венечных артерий •• Сердечная недостаточность развивается редко, отёчный синдром не наблюдают.

• Поражение почек •• ОПН (склеродермический почечный криз) развивается как результат фиброза междольковых артерий в сочетании с каким-либо сосудосуживающим стимулом (повышение диуреза, кровопотеря, хирургическое вмешательство) •• Злокачественная артериальная гипертензия •• Протеинурия у 30% больных СС. Изменения мочевого осадка минимальны •• Быстропрогрессирующая почечная недостаточность •• Гиперренинемия в 90% случаев •• Микроангиопатическая гемолитическая анемия и тромбоцитопения.

• Поражение нервной системы •• Полиневритический синдром связан с синдромом Рейно или развивается самостоятельно •• Невропатии черепных нервов отмечают редко (в основном V пары черепных нервов).

• Синдром Шёгрена (в 20% случаев).

• Поражение щитовидной железы •• Тиреоидит Хашимото •• Фиброзная атрофия.

Лабораторные данные • Умеренное повышение СОЭ • Гипергаммаглобулинемия; РФ обнаруживают в 30% случаев • АНАТ обнаруживают в 80% случаев. Наличие АТ к ДНК не характерно • Склеродермические АТ: •• антитопоизомеразные АТ Scl-70 при диффузной форме СС •• антицентромерные АТ при лимитированной форме СС • РФ при синдроме Шёгрена.

Инструментальные данные

• Рентгенологическое исследование •• Остеолиз дистальных фаланг пальцев, отложение кальция в подкожной клетчатке, сужение суставных щелей, периартикулярный остеопороз •• Замедление пассажа контрастного вещества (чаще взвеси сульфата бария) по пищеводу, дилатация и атония желудка и кишечника •• Интерстициальный фиброз нижних отделов лёгких (при тотальном фиброзе — «сотовое лёгкое»).

• Капилляроскопия для верификации синдрома Рейно: неравномерно расширенные капиллярные петли, их запустевание, бессосудистые зоны.

• Изменения на ЭКГ и ЭхоКГ будут соответствовать характеру поражения сердца.

Диагностические критерии Американской Ревматологической Ассоциации

• Большие критерии: проксимальная склеродерма (симметричное утолщение и индурация кожи пальцев, а также участков кожи, расположенных проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов). Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище, грудную клетку и живот.

• Малые критерии •• Склеродактилия: перечисленные выше изменения, ограниченные вовлечением пальцев •• Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев •• Двусторонний базальный лёгочный фиброз. Двусторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках лёгких, возможны проявления по типу «сотового лёгкого». Эти изменения не должны быть связаны с первичным заболеванием лёгких.

Для постановки диагноза необходимо наличие либо одного большого критерия, либо, по крайней мере, двух малых. Чувствительность — 97%, специфичность — 98%.

Дифференциальная диагностика • Если в качестве моносиндрома в дебюте заболевания выступает феномен Рейно, следует иметь в виду различные причины его возникновения (см. Синдром Рейно). Прогностическое значение в отношении развития СС имеет определение склеродермических АТ • При развитии склеродермии необходимо провести дифференциальную диагностику в рамках склеродермической группы болезней. Следует опираться на диагностические критерии.

ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика. Лечение СС объединяет следующие направления: 1) коррекция сосудистых нарушений, прежде всего, синдрома Рейно; 2) противодействие прогрессированию фиброза; 3) иммунодепрессивная терапия; 4) профилактика и лечение органных поражений.

Режим. Рекомендуют избегать стрессов, прекратить курение, исключить профессиональные вредности (контакт с химическими веществами, вибрацию). При синдроме Рейно следует исключить прим кофеина, b-адреноблокаторов. Полезны контрастные ванночки для кистей рук с постепенным нарастанием градиента температуры.

Лекарственное лечение

• При синдроме Рейно показано применение вазодилататоров •• Препаратами выбора остаются дигидропиридины (нифедипин 30–90 мг/сут, лучше ретардные формы). При плохой переносимости нифедипина назначают амлодипин, дилтиазем, фелодипин •• Селективные блокаторы 5-НТ2-серотониновых рецепторов •• a-адреноблокаторы (празозин 1–2 мг 1–4 р/сут) •• Синтетический ПгЕ (алпростадил по 20–40 мг в/в в течение 10–20 дней) применяют при выраженном вазоспазме (угроза гангрены, склеродермический почечный криз, лёгочная гипертензия).

• Основным препаратом, подавляющим развитие фиброза, считают пеницилламин (стартовая доза 125–250 мг через день, постепенное увеличение дозы до 300–600 мг/сут, дозу подбирают индивидуально в зависимости от переносимости препарата и эффекта от лечения. Пеницилламин показан при диффузной форме СС, противопоказан при склеродермическом почечном синдроме.

• ГК показаны при высокой воспалительной и иммунологической активности диффузной формы СС (клинически: миозит, полисерозит, рефрактерный артрит), а также при непереносимости пеницилламина. ГК не обладают антифибротической активностью. Преднизолон следует назначать в дозе не более 15–20 мг/сут во избежание провокации почечного склеродермического криза. ГК категорически противопоказаны при острой склеродермической почке.

• Иммунодепрессанты добавляют к лечению ГК при непереносимости пеницилламина или при прогрессировании интерстициального лёгочного фиброза. Применяют циклофосфамид по 0,1–0,2 г 2 р/нед в/м до суммарной дозы 3–5 г. Затем интервалы между инъекциями увеличивают •• Метотрексат 15 мг/нед •• Циклоспорин 2–3 мг/кг/сут с большой осторожностью (нефротоксический эффект и негативное воздействие на течение синдрома Рейно).

Особенности тактики ведения больных в зависимости от органа поражения

Желудочно-кишечный тракт • При поражении пищевода •• частое дробное питание, исключение приёма пищи позднее 18 ч •• кровать с приподнятым головным концом •• антациды на ночь •• прокинетики (домперидон 10 мг 3 р/сут) • При синдроме мальабсорбции, синдроме бактериального обсеменения тонкой кишки назначают тетрациклин 2 г/сут в течение 10–14 дней, далее сульфасалазин 2 г/сут • При первичном билиарном циррозе — пеницилламин 250–1000 мг/сут.

Мочевыделительная система • При поражении почек с артериальной гипертензией назначают каптоприл 25–50 мг 3 р/сут, эналаприл 10–40 мг/сут • При почечной недостаточности показан гемодиализ. ГК, цитостатики и плазмаферез противопоказаны.

Поражение суставов • НПВС, за исключением плохо переносимого при СС индометацина (см. Артрит ревматоидный).

Поражение кожи • Аппликации 33–50% р-ра диметил сульфоксида на 20–30 мин ежедневно. Курс лечения — 20–30 аппликаций, повторные курсы через 2–3 мес.

Особенности у детей. У детей СС наблюдают значительно реже. Иногда ювенильный хронический артрит протекает со склеродермоподобным синдромом и синдромом Рейно, основным отличием считают наличие эрозивных изменений в суставах.

Особенности у беременных. Течение СС улучшается при низкой активности и ухудшается при высокой активности заболевания. Следует учитывать состояние функций жизненно важных органов при решении вопроса о сохранении беременности.

Прогноз. 5-летняя выживаемость больных составляет 30–70% и зависит от формы заболевания. Неблагоприятный прогноз имеет диффузная форма СС. Наиболее опасным клиническим проявлением считают почечный склеродермический криз. Предиктором неблагоприятного течения СС служит сочетание АТ Scl-70 и HLA-DR3/DRw52/.

Синонимы • Склеродермия генерализованная • Склеродермия диффузная • Склеродермия универсальная • Склероз системный прогрессирующий.

Сокращение. СС — системная склеродермия.

МКБ-10 • M34 Системный склероз