«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Роды преждевременные

Преждевременные роды — роды, наступившие на сроке беременности от 22 до 37 нед • Недоношенным считают ребёнка, рождённого на сроке беременности менее 37 нед с малой массой тела при рождении (500–2499 г), физическими признаками незрелости и системными нарушениями. Новорождённых с низкой массой тела, но физиологически зрелых (например, новорождённые с внутриутробной задержкой развития) и крупных детей, не достигших физиологической зрелости (например, детей, рождённых от матерей с СД), не считают недоношенными • Недоношенные дети значительно отличаются от доношенных по внешнему виду: длина их тела от 35 до 45–47 см, длина головки достигает 1/3 длины тела (у доношенных — 1/4); нижние конечности короче; кожа красная, сухая, морщинистая, обильно покрыта сыровидной смазкой и зародышевыми волосками; ногти на пальцах рук и ног слабо развиты, не доходят до кончиков пальцев; ушные раковины мягкие и плотно прилегают к черепу; кости черепа подвижные, мягкие; малый родничок открыт, большой родничок велик, швы между костями черепа могут быть не закрыты.

Статистические данные • В России частота невынашивания беременности колеблется от 7 до 25% и не имеет тенденции к снижению • В России число недоношенных составило в 1996 г. 61,2 на 1000 детей, родившихся живыми • Около 6% детей рождается до полных 36 нед беременности • Около 2–3% детей рождаются до 33 нед беременности • Приблизительно 50% случаев перинатальной смерти наблюдают среди детей, рождённых до 33 нед беременности • Причина перинатальной гибели в 50–70% случаев — осложнения, обусловленные преждевременными родами.
Факторы риска • Возраст моложе 16 лет и первобеременные старше 30 лет • Акушерский анамнез, осложнённый предыдущими преждевременными родами. Наличие в анамнезе одних преждевременных родов увеличивает риск в 4 раза, двух преждевременных родов — в 6 раз. У пациентки, ранее родившей недоношенного ребёнка, риск повторных преждевременных родов при следующей беременности составляет 20–30%; у 50% женщин, родивших преждевременно, факторы риска выявить не удаётся • Низкое социально-экономическое положение женщины • Род занятий, требующий физической нагрузки или сопровождающийся психологическими стрессами • Курение • Употребление наркотических средств (особенно кокаина), алкоголя • Отягощённый акушерский анамнез •• Прерывание предыдущей беременности, особенно после 12 нед беременности •• Внутриутробное воздействие на пациентку диэтилстильбэстрола, вызывающее пороки развития и заболевания шейки или тела матки и влагалища • Осложнения во время беременности, предрасполагающие к преждевременным родам •• Истмико-цервикальная недостаточность. Шейка матки раскрывается без схваток, если внутриматочное давление превышает силу сократительной способности шейки матки. При несостоятельности шейка матки обычно начинает открываться во II триместре беременности. При раскрытии шейки матки более 3–4 см могут начаться преждевременные роды (рефлекс Фергюсона) •• Инфекции ••• Бессимптомная бактериурия ••• Пиелонефрит •• Другие заболевания ••• Артериальная гипертензия ••• Преэклампсия и эклампсия ••• Бронхиальная астма ••• Гипертиреоз ••• Заболевания сердца ••• Холестаз ••• Анемия с уровнем Hb менее 90 г/л •• Состояния, приводящие к перерастяжению матки ••• Многоплодная беременность ••• Некоторые пороки развития плода, сопровождающиеся многоводием ••• СД ••• Rh-конфликт •• Кровотечение во время беременности •• Хирургические операции на органах брюшной полости •• Сепсис •• Внутриутробная инфекция.

Клиническая картина • Боли в нижней части живота • Боли в пояснице • Чувство давления в полости таза • Выделения из влагалища, в т.ч. кровянистые, возникающие в результате раскрытия шейки матки или подтекания околоплодных вод • Учащение мочеиспускания • Регулярные сокращения матки • Отхождение околоплодных вод • Раскрытие шейки матки не менее 2 см • Возможна гипоксия плода.
Тактика ведения
Раннее выявление угрозы преждевременных родов — ключ к успешному ведению беременной. Иногда симптомы бывают настолько незаметны, что могут быть проигнорированы и пациенткой, и врачом.
• Пациентке предоставляют информацию о первых признаках преждевременной родовой деятельности.
• Врачу необходимо еженедельно проводить обследование беременных группы риска для выявления ранних признаков начала родовой деятельности •• Раскрытие внутреннего и наружного зева •• Сглаживание шейки матки и её размягчение •• Изменение положения матки •• Изменение расположения предлежащей части плода.
• Всех беременных с выкидышами или преждевременными родами в анамнезе госпитализируют для обследования и лечения за 2 нед до срока предшествующего прерывания беременности.
• Изменение состояния шейки матки или повышение возбудимости миометрия с возникновением схваток — показания для госпитализации пациентки.
• Изменения со стороны шейки матки без болезненных сокращений при беременности на сроке менее 24 нед указывают на необходимость серкляжа шейки матки и назначения постельного режима. Если хирургическое вмешательство представляет угрозу для беременности (шейка матки сглажена более чем на 80% в 16 нед беременности), рекомендуют введение пессариев (кольцо Гольджи с 24–26 до 35 нед; стерилизацию кольца и его смену проводят каждые 7–10 дней). В России не применяют.
• У большинства беременных преждевременные роды чаще наблюдают при наличии 3 признаков: •• Раскрытие внутреннего зева на 1 см •• Длина шеечного канала менее 1 см •• Наличие болезненных сокращений матки (схватки).

ЛЕЧЕНИЕ
Режим —
постельный. Оптимальное положение — на левом боку.
Общая тактика • Проведение пробы на бессимптомную бактериурию, возникающую у 3–5% всех беременных. При выявлении бактериурии проводят 7-дневный курс лечения антибиотиками и посев мочи каждые 6–8 нед для своевременной диагностики рецидива • Прекращение курения • Консультации с психологами и психиатрами с целью уменьшения психологического стресса, связанного с преждевременными родами • Прекращение половых сношений на сроке беременности 20–36 нед • Если срок беременности 27–33 нед, необходимо назначить ГК для ускорения созревания лёгких • При возможности — контроль за сокращениями матки на дому (амбулаторная токодинамометрия). При необходимости — терапия на дому тербуталином (с помощью автоматического насоса) с целью подавления сокращений миометрия. В отечественной практике — лечение только в стационаре • При неэффективности проводимой терапии и начале родовой деятельности необходимо родоразрешение. Следует принимать меры по предупреждению преждевременного отхождения околоплодных вод, постоянно наблюдать за сердцебиением плода и проводить профилактику гипоксии. Во II периоде для уменьшения травмирования плода при его прохождении через вульварное кольцо рекомендуют проведение блокады полового нерва и перинео- или эпизиотомию. В III периоде — профилактика кровотечения.
Лекарственная терапия
• Инфузия 500 мл 5% р-ра глюкозы.
• Магния сульфат в дозе 1–3 г/ч после нагрузочной дозы 4 г — эффективен при развитии фетоплацентарной недостаточности. При угнетении дыхания, вызванном введением магния сульфата, в/в вводят 10 мл 10% р-ра глюконата кальция.
• 2-Адреномиметики (ритодрин, тербуталин) •• Тербуталин (бриканил)— 0,5 мг в 250-400 мл в 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно с 5–8 кап/мин. Средняя скорость введения 15–20 кап/мин в течение 4–12 ч •• Ритодрин — в/в капельно (50 мг в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида), начиная с 100 мкг/мин, постепенно увеличивая на 50 мкг/мин каждые 10 мин до полного расслабления матки, после чего скорость введения снижают на 50 мкг/мин каждый час до 100 мкг/мин. Инфузию продолжают 6–24 ч после прекращения сокращений матки (скорость введения не выше 0,35 мг/мин), а затем препарат назначают внутрь по 10 мг каждые 2–6 ч •• В отечественной практике применяют также партусистен 0,5 мг в 500 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно со скоростью 15–20 капель/мин до угнетения сократительной деятельности матки •• Побочные эффекты ••• На организм матери: тахикардия, артериальная гипертензия с увеличением пульсового давления, тремор, тошнота, раздражительность, гипергликемия, гипокалиемия, гиперурикемия, метаболический ацидоз ••• На организм новорождённого: гипогликемия, гипокальциемия и артериальная гипотензия (особенно после применения препаратов за 2–3 дня до родоразрешения) •• Противопоказания: пороки сердца, стенокардия, тяжёлая форма эклампсии, выраженная артериальная гипертензия, кровотечения при предлежании или отслойке плаценты, внутриутробная инфекция, выраженная внутриутробная задержка роста плода, гипертиреоз или некомпенсированный СД, а также любые показания к прерыванию беременности.
• НПВС (например, ибупрофен, индометацин) снижают вероятность возникновения преждевременных родов, но могут вызывать преждевременное сужение или закрытие артериального протока у плода.
• Блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, нифедипин).
• ГК (например, дексаметазон по 8 мг в/м 2 раза с промежутком 12 ч или по 4 мг 2 р/сут в течение 2–3 дней) снижают частоту возникновения респираторного дистресс-синдрома у новорождённого, особенно при назначении на сроке 28–33 нед беременности за 24 ч до родоразрешения.
• ЛС, не рекомендуемые к применению •• Седативные препараты и анальгетики (неэффективны) •• Сосудорасширяющие средства (только по показаниям) •• Ингаляционные средства для наркоза.

МКБ-10 • O60 Преждевременные роды