«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Варикозное расширение вен

Варикозное расширение вен — стойкое и необратимое их расширение и удлинение, возникающее в результате грубых патологических изменений стенки вен, а также недостаточности их клапанного аппарата вследствие генетического дефекта. Частота — 15% в общей популяции. Преобладающий возраст — после 20 лет. Преобладающий пол — женский (4–5:1). Варикозная болезнь наблюдается у 72% женщин старше 72 лет. Предрасположенность женщин объясняется цикличным увеличением растяжимости стенок вен и разрыхлением клапанов при увеличениях концентрации прогестерона.

Анатомическая терминология. Венозная система нижних конечностей представлена поверхностными (например, большой и малой подкожными, бедренно-подколенной) и глубокими венами (общей бедренной, глубокой бедренной, поверхностной бедренной, большеберцовыми венами и др.). Анастомозы между венами одного уровня называются коммуникантными венами, тогда как вены, идущие от поверхностной к глубокой системе, называются перфорантными. Локализация: наиболее часто поражаются поверхностные вены нижних конечностей: чаще — система большой подкожной вены, реже — система малой подкожной вены (приблизительно 10:1). Возможно сочетанное поражение (около 20% случаев).
Этиология и патогенез • Первичные факторы •• Наследственная слабость сосудистой стенки •• Врождённая слабость соединительной ткани •• Врождённые артериовенозные свищи • Вторичные факторы •• Эндокринный (гормональные изменения в ранний период беременности) •• Сдавление тазовых вен на поздних сроках беременности •• Опухоли живота •• Асцит •• Вторичная недостаточность клапанов после перенесённого тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей.

Патоморфология. Изменения наиболее выражены в средней оболочке. Вены удлиняются и расширяются, появляется их извитость. Клапаны атрофируются. Последовательно развивается флебосклероз.
Классификация (принята на совещании российских флебологов в 2000 г.)
Форма варикозной болезни •• внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса •• сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам •• распространённый варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам •• варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам
Степень хронической венозной недостаточности •• 0 — отсутствует •• I — синдром «тяжёлых ног», переходящий в отёк •• II — стойкий отёк, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема •• III — венозная трофическая язва (открытая или зажившая)
Осложнения: кровотечение, тромбофлебит, трофическая язва (с указанием локализации и стадии раневого процесса).
Клиническая картина (по стадиям)
• Стадия компенсации — годы и десятилетия. Жалобы отсутствуют. На нижней конечности видны извитые варикозно расширенные вены.
• Стадия субкомпенсации — помимо варикозного расширения вен, отмечают пастозность или преходящие отёки в области лодыжек, нижней трети голени и стопы, быструю утомляемость и чувство распирания в мышцах голени, судороги в икроножных мышцах в ночное время.
• Стадия декомпенсации (при появлении выраженных признаков нарушения оттока из нижних конечностей): отёки голеней и стоп, резкое расширение подкожных вен, острые боли, кожный зуд, судорожное подёргивание мышц. Трофические расстройства — выпадение волос, гиперпигментация кожи, индурация подкожной клетчатки.

Осложнения в ходе клинического течения: тромбофлебит, лимфангиит, лимфаденит, кровотечения из варикозно расширенных вен, экзема, частые рожистые воспаления, трофические язвы. Хотя причиной смерти может быть и кровотечение из трофической язвы, однако чаще больные погибают от вторичной венозной тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии. Венозный стаз и травмы при варикозной болезни часто вызывают поверхностный тромбофлебит, который может распространяться через перфорантные вены на глубокую венозную систему. Это обстоятельство всегда следует иметь в виду при лечении больных с варикозной болезнью, поскольку летальность при нераспознанной и нелеченой ТЭЛА составляет от 30 до 60%.

Диагностика
• Функциональные пробы •• Проба Тренделенбурга–Троянова — определение функциональных характеристик большой подкожной, малой подкожной и коммуникантных вен. Позволяет выявить ретроградный кровоток через несостоятельные клапаны при переводе пациента из горизонтального в вертикальное положение с последующим снятием жгута с верхней трети бедра •• Маршевая проба (проба Пертеса) необходима для подтверждения первичности заболевания подкожных вен и определения проходимости глубоких вен. Больному в положении стоя накладывают на бедро жгут, сдавливающий подкожные вены, и предлагают ходить 3–5 мин. Если при ходьбе подкожные вены спадаются, это указывает на проходимость как коммуникантных, так и глубоких вен. При неспадении или их большом наполнении проба отрицательна •• Проба Претта и трёхжгутовая проба Берроу–Шейниса — для уточнения локализации несостоятельных перфорантных вен (эти пробы считают малоинформативными)
• Допплерография («допплеровская аускультация») позволяет оценить проходимость вен и состояние их клапанного аппарата.
• Ультразвуковое ангиосканирование (цветное дуплексное сканирование; триплексное сканирование) позволяет получать двухмерное изображение сосуда с наложенными на него закодированными различными цветами направлениями и скоростями кровотока. Применяют для выявления зон обструкции вены, клапанного рефлюкса, несостоятельных перфорантных вен. По качеству приближается к рентгеноконтрастной флебографии, а по безопасности (отсутствию риска флебита) превосходит последнюю.
• Радионуклидная флебосцинтиграфия применяется в следующих случаях •• При подозрении на множественные несостоятельные перфорантные вены, для выявления которых при УЗИ потребуется много усилий и времени •• При открытой трофической язве, когда контакт ультразвукового датчика с её поверхностью нежелателен •• При значительном лимфатическом отёке.
• Рентгеноконтрастная флебография раньше считалась основным методом инструментальной диагностики варикозной болезни, однако в настоящее время она практически не применяется. Используется лишь при недоступности ультразвукового ангиосканирования

ЛЕЧЕНИЕ
Оперативное лечение
— метод выбора.
• Показания к операции: развитие недостаточности клапанного аппарата большой или малой подкожной вены, возникновение выраженных расстройств кровообращения в нижних конечностях и присоединение трофических нарушений (признаки прогрессирующего течения).
• Противопоказания: обструкция главных путей венозного оттока •• Невозможность активных движений конечности, угрожающая послеоперационным тромбозом глубоких вен •• Беременность (после родов многие варикозные вены спонтанно регрессируют).
• Виды операций (обычно сочетают несколько методов) •• Операция Троянова–Тренделенбурга (перевязка большой подкожной вены у устья). В настоящее время обычно выполняется в модификации, называемой кроссэктомией — высокая приустьевая резекция большой подкожной вены со всеми её притоками •• Удаление варикозно расширенных вен по Бэбкоку («стриппинг») с помощью введённого в вену экстрактора •• Инвагинационная сафенэктомия (большая подкожная вена не удаляется; более узкий дистальный её отрезок специальным зондом с оливой инвагинируют в более широкий поксимальный отдел сосуда, «пломбируя» его) •• Операция Нарата (удаление подкожных вен через несколько небольших разрезов) •• Минифлебэктомия — аналог операции Нарата, выполняемая при помощи специальных флебодиссекторов (крючков) и флебошпателей•• Надапоневротическая перевязка перфорантных вен по Кокетту •• Подапоневротическая перевязка коммуникантных вен по Линтону (при недостаточности перфорантных вен) •• Эндоскопическая диссекция перфорантных вен при открытых трофических язвах или при вторичном лимфостазе •• Крио- или термодеструкция магистральных подкожных вен криозондом, эндовенозным лазером, радиовысокочастотным электродом эффективна на начальных стадиях варикозной болезни •• Катетерная склерооблитерация (см. ниже)
• Послеоперационные осложнения: гематомы, нагноения ран, тромбоз, тромбофлебит глубоких вен; рецидивы варикозного расширения вен (8–10%). Парестезии вследствие повреждения подкожных нервов голени при стриппинге. Ожоги кожи при радиочастотной деструкции. Редкое осложнение — ятрогенное повреждение бедренной артерии.
Склерозирующая терапия — применяется либо в качестве самостоятельного метода лечения (пункционная склеротерапия), либо как компонент хирургического лечения (так называемая интраоперационная стволовая склерооблитерация)
• Пункционное склерозирование вен применяется лишь при отсутствии патологических вено-венозных сбросов, а именно: •• при расширении внутрикожных вен (ретикулярный варикоз, телеангиэктазии) •• при изолированном варикозе притоков магистральных подкожных вен •• вскоре после флебэктомии для облитерации намеренно не удалённых варикозных вен.
• Стволовую склерооблитерацию чаще всего производят в большой подкожной вене на уровне голени, дополняя флебэктомию на бедре и пересечение перфорантных вен на голени. Для введения препарата используется специальный зонд.
• Склерозанты — детергенты: р-ры натрия тетрадецилсульфата и полидоканола в концентрации 1–3%. Их преимущества: редкость аллергических реакций и побочных кожных эффектов (например, пигментации), а также некроза тканей при попадании склерозанта вне сосуда.
Консервативная терапия — при наличии противопоказаний к оперативному лечению — лечебная компрессия в виде постоянного ношения эластичных бинтов или лечебных чулок, соблюдение рационального режима труда и отдыха, ограничение физической нагрузки. Медикаментозные средства (флеботоники и флебопротекторы): анавенол, трибенозид, гинкор-форт, диосмин, пайлекс и др.
Беременность. Только 10% беременных страдают истинной варикозной болезнью, хотя у 50% наблюдают расширение вен нижних конечностей. Рекомендуют эластическую компрессию конечности, соблюдение рационального режима.

МКБ-10 • I83 Варикозное расширение вен нижних конечностей