«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ

Наркомания (токсикомания) — болезнь (зависимость), вызванная систематическим употреблением психоактивных веществ и проявляющаяся психической, а иногда и физической зависимостью от этих веществ.
Психоактивное вещество — любое химическое вещество, способное при однократном приёме изменять психофизическое состояние, а при систематическом приёме вызывать психическую и физическую зависимость.
• Наркотическое средство — вещество, соответствующее следующим критериям •• Оказывает специфическое действие на психические процессы — седативное, стимулирующее, галлюциногенное и т.д. (медицинский критерий) •• Употребление вещества не с терапевтической целью имеет большие масштабы, причём последствия этого приобретают социальную значимость (социальный критерий) •• В установленном законом порядке признано наркотическим и включено МЗ Российской Федерации в список наркотических средств (юридический критерий).
• Психоактивное токсическое вещество — психоактивное средство, обладающее всеми психотропными свойствами наркотиков, имеющее общие с ними закономерности формирования зависимости, но не включённое в список наркотиков.
Частота. Преобладающий возраст — 18–25 лет. В США 74 млн людей применяли психоактивные вещества, по крайней мере, однократно. 13 млн человек применяют психоактивные вещества ежемесячно.
Генетические аспекты. Варианты аллелей D2-рецептора допамина могут иметь значение в предрасположенности разных индивидуумов к злоупотреблению лекарствами.
Факторы риска • Случаи злоупотребления психоактивными веществами в семейном анамнезе • Молодой возраст • Сопутствующие соматические и неврологические заболевания • Психические расстройства, особенно депрессия.
Клиническая картина • Для постановки диагноза зависимости необходимо наличие следующих признаков •• Синдром изменённой реактивности организма на действие данного психоактивного вещества (исчезновение защитных реакций, изменение толерантности, формы потребления и формы опьянения) •• Синдром психической зависимости (обсессивное влечение, ощущение психического комфорта при наркотическом опьянении) •• Синдром физической зависимости (компульсивное влечение, потеря контроля над дозой, абстинентный синдром, физический комфорт при наркотическом опьянении) • Все другие мотивы употребления психоактивного вещества — традиционные, социально обусловленные, субмиссивные (подчинение давлению со стороны других людей), гедонистические (стремление испытать чувство эйфории), мотив повышения активности поведения и попытка купировать с помощью психоактивного средства различные субъективно неприятные и тягостные психические расстройства (например, тревогу, депрессию, бессонницу) — к синдрому зависимости отношения не имеют • Синдром отмены (абстиненция, абстинентный синдром) — специфический синдром, возникающий в результате прекращения интенсивного употребления психоактивных веществ (характерны толерантность и признаки зависимости). Вещества с более короткой продолжительностью действия вызывают более непродолжительную и более интенсивную абстиненцию, а вещества с более длительным действием вызывают пролонгированную, но менее тяжёлую абстиненцию.
Производные опия (морфин, диацетилморфин [героин], кодеин, оксикодон, гидроморфон, леворфанол, пентазоцин, меперидин, пропоксифен).
• Наркотическое опьянение •• Субъективные симптомы: эйфория (интоксикацию героином пациент описывает как переживание оргазма), иногда тревожная дисфория, дремотное состояние, снижение способности к концентрации внимания и запоминанию, психомоторная заторможённость •• Объективные симптомы: угнетение деятельности ЦНС, снижение перистальтики ЖКТ, угнетение дыхания, аналгезия, анорексия, снижение полового влечения и общей активности, изменение личности, миоз (или мидриаз вследствие передозировки), зуд, тошнота и рвота, артериальная гипотензия, брадикардия, запор, следы от инъекций на верхних и нижних конечностях, в паховой области.
• Синдром отмены развивается через 6–8 ч после приёма последней дозы, достигает максимального развития на 2–3 день и продолжается следующие 7–10 дней. Проявления: настойчивые поиски препарата, тошнота, рвота, мышечные боли, слезотечение, ринорея, расширение зрачков, пилоэрекция (симптом «гусиной кожи»), потливость, диарея, лихорадка, бессонница, зевота.
Стимуляторы ЦНС (амфетамин и другие симпатомиметики, включая кокаин).
• В отличие от других наркоманий для наркомании стимуляторами ЦНС характерна перемежающаяся форма приёма наркотика, когда периоды систематической наркотизации (обычно многодневные) сменяются периодами воздержания (по типу истинных запоев при алкоголизме). В России наиболее распространены самодельные препараты — эфедрон, получаемый из лекарств, содержащих эфедрин (капли и мази для носа, глазные капли, препараты для лечения бронхиальной астмы) и первитин.
• Наркотическое опьянение •• Субъективные симптомы: возбуждение, болтливость, эйфория, гиперактивность, раздражительность, агрессивность, ажитация, паранойяльность, зрительные и тактильные галлюцинации •• Объективные симптомы: импотенция, мидриаз, тремор, неприятный запах изо рта, сухость во рту, тахикардия, гипертония, снижение массы тела, аритмии, лихорадка, конвульсии, прободение носовой перегородки (вследствие вдыхания веществ через нос).
• Синдром отмены: дисфория, утомляемость, расстройство сна, ажитация, настойчивые поиски препарата.
Производные каннабиса (марихуана, гашиш, анаша, «план», «дурь», «паль», «травка» и др.).
• Наркотическое опьянение •• Субъективные симптомы: эйфория, безудержное веселье (приступы хохота по малейшему поводу), речевое возбуждение и оживлённая жестикуляция, искажение восприятия пространства и ощущение необычайной лёгкости тела и движений, дисфория, тревога, подозрительность, дезориентация во времени, в более глубокой интоксикации — отрешённость от окружающего мира с грёзоподобными фантазиями •• Объективные симптомы: инъецированность конъюнктивы, повышенный аппетит, сухость во рту, тахикардия, гипотермия и лёгкий седативный эффект.
• Синдром отмены нехарактерен.
Галлюциногены (ЛСД [диэтиламид лизергиновой кислоты], псилоцибин [некоторые виды грибов], мескалин [содержится в кактусе пейот]).
• Наркотическое опьянение •• Субъективные симптомы: зрительные галлюцинации, бред, суицидальные тенденции, деперсонализация, дереализация. Панические реакции могут встречаться даже у наркоманов со стажем, при которых пациент испытывает чувство, что он сходит с ума, повредил мозг и никогда не поправится •• Объективные симптомы: мидриаз, атаксия, гиперемия конъюнктивы, тахикардия, гипертония, потливость, нечёткость зрения, тремор и нарушение координации.
• Синдром отмены нехарактерен.
Фенциклидин и сходные с ним по действию вещества (включая кетамин).
• Наркотическое опьянение •• Субъективные симптомы: галлюцинации, бред, неустойчивость настроения, ажитация, разорванность мышления (может напоминать шизофрению), кататония, агрессивное поведение, импульсивность, непредсказуемость •• Объективные симптомы: конвульсии, нистагм, мидриаз, нечёткость зрения, атаксия, тахикардия, усиление рефлексов, потливость, гипертония, аналгезия, дизартрия, мышечная ригидность, судорожные припадки, гиперакузия. Высокие дозы фенциклидина вызывают ажитацию, лихорадку, нарушения движений, острый некроз скелетных мышц, миоглобинурию и почечную недостаточность.
• Синдром отмены нехарактерен.
Препараты, угнетающие ЦНС (барбитураты, метаквалон, мепробамат, бензодиазепины, глутетимид).
• Наркотическое опьянение •• Субъективные симптомы: сонливость, спутанность сознания, нарушение внимания •• Объективные симптомы: амнестический синдром, профузный пот, атаксия, артериальная гипотензия, судороги, делирий, миоз.
• Синдром отмены: тошнота, рвота, общий дискомфорт, слабость, вегетативные реакции, тревога, раздражительность, повышенная чувствительность к свету и звуку, крупноразмашистый тремор рук, языка и век, выраженная бессонница, большие судорожные припадки.
Летучие углеводороды и нефтепродукты (клей, бензол, бензин, растворители лака, жидкости для заправки зажигалок, аэрозоли).
• Наркотическое опьянение •• Субъективные симптомы: эйфория и яркие зрительные галлюцинации устрашающего характера (в 50% случаев), страх, ужас и в то же время любопытство, помрачение сознания по типу оглушения или онейроида •• Объективные симптомы: смазанная речь, атаксия, психотические состояния, дезориентация, подавление рефлексов, нистагм, характерный запах при дыхании, тахикардия с возможной фибрилляцией желудочков, поражение печени, костного мозга, периферическая невропатия и угнетение иммунной системы.
• Синдром отмены нехарактерен.
• Наиболее тяжёлые последствия хронической интоксикации — психоорганический синдром и токсическая энцефалопатия, возникающие уже через несколько месяцев (иногда недель) регулярной интоксикации. Появляются ухудшение памяти, нарушение внимания, усвоения нового материала, снижение сообразительности, пассивность, безразличие ко всему, что не связано с интоксикацией, злобность, агрессивность. В последующем появляются постоянная головная боль, головокружение, непереносимость транспорта, нарушения сна, другие неврологические и вегетативные нарушения.
Алкалоиды красавки (содержатся в некоторых отпускаемых без рецепта ЛС и в семенах вьюнка) — гоматропин, атропин, скополамин, гиосциамин.
• Наркотическое опьянение •• Субъективные симптомы: слабость, нечёткость зрения, повышенная чувствительность к свету, состояние спутанности сознания, возбуждение, жар, сухость во рту и в горле •• Объективные симптомы: мидриаз, судороги, дисфагия, эритема, пирексия, артериальная гипертензия, задержка мочи, делирий, ступор, кома (антихолинергический делирий).
Никотин
• Зависимость к никотину развивается быстро, 85% лиц после выкуривания всего одной сигареты продолжают курить. Зависимость подкрепляется психологическими факторами (курение часто ассоциируется с приятными событиями, например вечеринками, сексом). Курильщики, в отличие от некурящих, чаще разводятся или покидают семью, более импульсивны, экстравертированы, раздражительны, склонны к употреблению алкоголя.
• Синдром отмены развивается через 90–120 мин после выкуривания последней сигареты и достигает максимума через 24 ч, длится несколько недель. Проявления: сильное желание закурить сигарету, напряжённость, раздражительность, беспокойство, тревога, нарушение концентрации внимания, сонливость, бессонница, повышение аппетита, увеличение массы тела.
Кофеин
• Интоксикация •• Субъективные симптомы: беспокойство, психомоторное возбуждение, бессонница, длительные периоды отсутствия усталости •• Объективные симптомы: гиперемия лица, желудочно-кишечные расстройства, мышечные подёргивания, тахикардия.
• Синдром отмены: устойчивая пульсирующая головная боль, купируемая приёмом кофеина, сонливость, раздражительность, депрессия.
Методы исследования • Токсикологическое исследование (в течение 2 дней после употребления большинства препаратов) мочи и крови •• Скрининг-тесты психоактивного вещества — неспецифичные, высока вероятность ошибки •• Тесты на подтверждение содержания психоактивного вещества • Психологическое тестирование.
Дифференциальная диагностика • Метаболические нарушения (гипоксия, гипотиреоз, гипертиреоз, гипогликемия, дефицит тиамина и др.) • Тревожные расстройства • Делирий • Расстройства настроения • Неврогенная анорексия • Реактивный психоз • Диссоциативные расстройства • Расстройства личности • Бредовое расстройство • Посттравматическое стрессовое расстройство • Искусственно демонстрируемые расстройства • Шизофрения.

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения
• Госпитализация в тяжёлых случаях, при осложнениях и суицидальных тенденциях • Полное воздержание от приёма психоактивного вещества • Лечение сопутствующих соматических и психических расстройств с последующей поддерживающей терапией • Психотерапия.
Лекарственная терапия
• Опиоидная зависимость •• При острой интоксикации (передозировке) — налоксон 0,4–0,8 мг в/в. Следует учесть, что у некоторых пациентов после выхода из коматозного состояния развиваются ажитация, делирий. В связи с тем что налоксон оказывает кратковременное действие, необходимо наблюдение за пациентом на протяжении не менее 24 ч в связи с возможностью повторного угнетения дыхания •• Клонидин по 0,1–0,2 мг каждые 3 ч (не более 0,8 мг/сут). Дозу подбирают в зависимости от тяжести симптомов. После стабилизации состояния дозу постепенно снижают в течение 2 нед. Препарат вызывает артериальную гипотензию, сонливость; при отмене возможно развитие бессонницы, раздражительности, тахикардии, головной боли •• Налтрексон 50 мг/сут или 350 мг/нед в 2–3 приёма внутрь. В связи с тем что налтрексон — «чистый» антагонист опиатных рецепторов, многие пациенты отказываются от его применения.
• При зависимости к стимуляторам ЦНС •• При паранойяльном бреде, зрительных и слуховых галлюцинациях — хлорпромазин 25–50 мг в/м (возможно развитие ортостатической гипотензии) или галоперидол 2,5–5 мг в/м (повышен риск развития экстрапирамидных расстройств) •• При ажитации — диазепам по 5–10 мг каждые 3 ч в/м или внутрь •• При тахиаритмиях — пропранолол по 10–20 мг внутрь каждые 4 ч •• Для повышения кислотности мочи и экскреции амфетамина — аскорбиновая кислота по 500 мг внутрь 4 р/сут или аммония хлорид по 500 мг внутрь каждые 4 ч.
• При зависимости к галлюциногенам •• При лёгком психомоторном возбуждении — транквилизаторы, например диазепам по 10 мг в/м или внутрь каждые 2 ч (4 дозы) •• При выраженном психомоторном возбуждении — галоперидол 1–5 мг в/м повторно каждые 6 ч, при необходимости следует продолжить приём галоперидола по 1–2 мг/сут внутрь в течение нескольких недель. Производные фенотиазина следует применять с особой осторожностью (и только при употреблении ЛСД) в связи с опасностью развития выраженной артериальной гипотензии.
• При зависимости к фенциклидину •• При острых бредовых состояниях — галоперидол по 1–4 мг в/м или внутрь каждые 2 ч до наступления успокоения. Не рекомендуют применять производные фенотиазина из-за риска развития опасной артериальной гипотензии •• При судорогах показан диазепам.
• При зависимости к препаратам, угнетающим ЦНС •• Принцип лечения: снятие абстинентного синдрома путём назначения больших доз препарата, а затем его отмены по определённой схеме •• Сначала рекомендуют определить толерантность к седативному действию барбитурата назначением 200 мг фенобарбитала внутрь (при отсутствии у пациента признаков интоксикации). При отсутствии толерантности через 1–2 ч пациент засыпает; при выраженной толерантности действие не развивается. В последнем случае фенобарбитал применяют каждые 3–4 ч в течение суток в большей дозе, а при наличии толерантности даже к полученной суточной дозе её назначают 4 р/сут в течение 2–3 дней, а затем снижают ежедневно на 10% •• Другая схема применения применение фенобарбитала: его назначение вместо барбитурата быстрого действия или транквилизатора в 4 приёма в суточной дозе, равной 1/3 суточной дозы препарата, к которому развилась зависимость. Затем первоначальную дозу фенобарбитала снижают на 30 мг/сут. В первые 72 ч наблюдают за состоянием пациента, при возникновении ажитации или беспокойства дозу препарата повышают, а при появлении сонливости, нистагма — снижают. Во время лечения не рекомендуют применять другие психотропные средства (если пациент принимает антидепрессанты, их дозу снижают в течение 3–4 дней) •• При зависимости к бензодиазепинам можно ежедневно снижать дозу препарата в течение 10 дней.
• При зависимости к летучим углеводородам и нефтепродуктам •• При ажитации — галоперидол по 1–5 мг каждые 6 ч до её устранения •• Симптоматическая терапия.
• При воздействии алколоидов белладонны •• Физостигмин 2 мг в/в медленно •• При тахиаритмиях — пропранолол по 10–20 мг внутрь каждые 4 ч.
Течение и прогноз. Течение варьирует от хронического рецидивирующего до полного выздоровления. При своевременно начатом лечении, длительной поддерживающей терапии (не менее 6 мес), широких реабилитационных мероприятиях, желании пациента излечиться прогноз благоприятный. Рецидивы после лечения связаны с психическими травмами или социальными проблемами. Преморбидные расстройства личности резко ухудшают прогноз. Смертность (завершённый суицид, несчастные случаи, смерть от передозировки) среди наркоманов и токсикоманов выше, чем в общей популяции того же возраста, вследствие чего средняя продолжительность наркоманов на 25 лет короче. Осложнения: гепатит, ВИЧ-инфекция, абсцессы, нарушение питания (при внутривенном злоупотреблении лекарствами); передозировка приводит к сердечной и дыхательной недостаточности, коме, смерти.
Синонимы • Злоупотребление лекарствами • Лекарственная зависимость • Наркотизм • Эйфорикомания

МКБ-10 • F11.- Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов • F12.- Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиоидов • F13.- Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных или снотворных средств • F14.- Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина • F15.- Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов (включая кофеин) • F16.- Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов • F19.- Психические и поведенческие расстройства, вызванные одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ