«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Расстройство паническое

Паническое расстройство характеризуется острыми непродолжительными приступами выраженной тревоги (паники), часто в сочетании с агорафобией. Частота — 1,5–4% населения, в 50% случаев в сочетании с агорафобией. Частота агорафобии без панического расстройства — 6,7%.

Классификация • Паническое расстройство с агорафобией • Паническое расстройство без агорафобии.
Клиническая картина
• Паническая атака начинается внезапно и при отсутствии какого-либо фактора, вызывающего страх, тревога достигает максимальной интенсивности не более, чем за 10 мин, весь приступ длится 20–30 мин, редко более часа. Во время приступа больные испытывают чрезвычайно сильный страх, ощущение надвигающейся смерти, и часто они не могут объяснить, чего боятся. У больных часто наблюдают в разной степени выраженные трудности сосредоточения внимания, нарушение памяти. Из физических симптомов наиболее часто отмечают учащённое сердцебиение, боли или дискомфорт в грудной клетке, одышку, потливость. Пациенты, напуганные своим состоянием, часто считают, что они могут умереть от сердечной или дыхательной недостаточности. Такие больные (как правило, здоровые молодые люди) обращаются к врачам общей практики (кардиологам, терапевтам), вызывают скорую помощь, предъявляя жалобы на одышку, учащённое сердцебиение, страх умереть от болезни сердца. Симптомы панической атаки исчезают быстро или постепенно. Частота приступов варьирует от ежедневных до одного в несколько месяцев. Примечание. Если больной сообщает о большей длительности приступа, то скорее всего речь идет не о собственно приступе а об одном из следующих вариантов: состояние возбуждения или разбитости, длящееся несколько часов после приступа; волнообразное повторение нескольких панических приступов; это вообще не паническое расстройство (например, ажитированная депрессия).
• У больных паническим расстройством быстро формируется страх ожидания повторных приступов, которые больные иногда пытаются скрыть от окружающих. Страх ожидания отмечают между приступами (ощущение опасности, связанное с ожиданием панического приступа, а также с возможностью попасть в бессильное и унизительное положение при его наступлении).
• У большинства больных паническое расстройство сочетается с агорафобией. После серии панических атак формируется страх повторения приступа, сопровождаемый типичным для агорафобии избеганием ситуаций, где больному не могла бы быть быстро оказана помощь в случае приступа. Больной опасается остаться один дома или быть вне дома без сопровождения близкого лица, оказаться в местах, откуда трудно быстро выбраться. Это может быть уличная толпа, театральные залы, мосты, тоннели, лифты, закрытый транспорт, в особенности метро и самолет. В тяжёлых случаях больные вообще отказываются выходить из дома, хотя иногда в сопровождении близкого человека, которому доверяют, они могут не только покидать дом, но и совершать дальние поездки. В дальнейшем приступы могут повторяться спонтанно или лишь в ситуациях, вызывающих у больного тревогу.

Диагностика. При диагностике панического расстройства необходимо помнить, что эпизодическую пароксизмальную тревогу иногда наблюдают при других психических расстройствах, особенно при генерализованном тревожном расстройстве, фобическом расстройстве (особенно при агорафобии), депрессивных расстройствах и синдроме отмены алкоголя, а также при некоторых соматических заболеваниях (например, гипер- и гипотиреоз, гиперпаратиреоз, пролапс митрального клапана, ИБС и аритмии, феохромоцитома).
Течение и прогноз. Течение панического расстройства хроническое с ремиссиями и обострениями (хотя возможны многолетние ремиссии). В 50% случаев состояние не изменяется и приводит к инвалидизации. Депрессивные расстройства развиваются в 70% случаев, фобические расстройства — в 44%. Сочетание панического расстройства с агорафобией приводит к более тяжёлому течению и ухудшает прогноз.

ЛЕЧЕНИЕ
В лечении панического расстройства существуют 2 основных направления: лекарственная терапия и когнитивная психотерапия.
Лекарственная терапия
При лечении панического расстройства широко применяют бензодиазепины, назначаемые в больших дозах в течение нескольких месяцев, что, безусловно, приводит к формированию зависимости. Но малые дозы бензодиазепинов, назначенные на короткий срок, как правило, неэффективны. Алпразолам — наиболее эффективный бензодиазепин для купирования панических атак. В начале лечения алпразолам назначают в дозе 0,25–0,5 мг 3 р/сут, постепенно (в течение 2–3 нед) увеличивая суточную дозу до 5–6 мг (соответствует 60 мг диазепама). Отменяют лечение алпразоламом также постепенно (в течение 6 нед). При снижении доз алпразолама возможно появление синдрома отмены (слабость, головокружения, тахикардия, бессонница, возбуждение, раздражительность), который часто трудно отличить от панической атаки. Из препаратов бензодиазепинового ряда применяют также клоназепам: суточная доза клоназепама — 1–2 мг; риск появления синдрома отмены меньше, чем при терапии алпразоламом, но риск появления зависимости у этих препаратов одинаков.
При лечении панического расстройства широко применяют антидепрессанты. Наиболее часто назначают имипрамин, который по эффективности не уступает бензодиазепинам, редко вызывает синдром отмены и не формирует зависимости. Однако, у препарат отличается множеством побочных эффектов, в т.ч. усиление тревоги, бессонница, раздражительность. Поэтому, имипрамин в начале лечения назначают в малых дозах: например, 10 мг/сут в течение первых трёх дней, затем увеличивают дозу на 10 мг/сут каждые три дня до суточной дозы 50 мг, а затем увеличивают суточную дозу на 25 мг каждую неделю до 150 мг/сут. Если на этой дозе симптомы сохраняются, то при отсутствии противопоказаний суточную дозу увеличивают до 175–200 мг. Перед началом лечения имипрамином в таких высоких дозах необходимо тщательное соматическое обследование больного на предмет сердечно-сосудистых заболеваний (наиболее опасны — блокады сердца и аритмии), повышенной судорожной готовности, глаукомы. В связи с этим всем больным перед назначением ТАД проводят снятие ЭКГ, ЭЭГ.
Психотерапия. Наиболее эффективный психотерапевтический метод лечения панического расстройства — когнитивная психотерапия. При лечении панического расстройства главная цель — уменьшение страха перед соматическими симптомами тревоги.

МКБ-10 • F41.0 Паническое расстройство [эпизодическая пароксизмальная тревожность