«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Ранения сердца проникающие

Проникающие ранения сердца в мирное время чаще всего обусловлены ножевым и огнестрельным поражением.

Частота. 20 лет назад в структуре проникающих ранений сердца около 85% приходилось на ножевые и только 15% — на огнестрельные • Сегодня подавляющее большинство проникающих ран сердца — огнестрельные, причём частота ран от высокоскоростных снарядов постоянно увеличивается • В 15–30% случаев проникающих ран грудной клетки необходима торакотомия • 42% ранений приходится на правый желудочек, 33% — на левый желудочек, 15,4% — на правое предсердие, 5,8% — на левое предсердие. От трети до половины пациентов имеют проникающие ранения более чем одной камеры сердца.
Механизм травмы • В целом тяжесть повреждения определяется массой снаряда, его формой, траекторией раневого канала и, особенно, скоростью снаряда • Ударная скорость снаряда (V1) — скорость в начале раневого канала; резидуальная (остаточная) скорость (V2) — в конце раневого канала; эффективная скорость повреждения — разница между ударной и резидуальной скоростями • Кинетическую энергию снаряда, передаваемую тканям (KE), рассчитываются по следующей формуле:

   

где М — масса снаряда, g — ускорение свободного падения.
• Принципиально разделяют повреждения от низкоскоростных и высокоскоростных снарядов •• Высокоскоростные снаряды, имеющие ударную скорость до 800 м/с, создают ударную волну, распространяющуюся в стороны от раневого канала с давлением до 100–200 атм. и вызывающую высокие степень и объём повреждения тканей.
Патофизиология • Основные патофизиологические механизмы проникающего ранения сердца — кровотечение и перикардиальная тампонада (прочие нарушения — см. Травма сердца тупая) • Выделяют три клинических группы раненных •• I группа — пациенты, находящиеся в состоянии клинической смерти •• II группа — пациенты в шоковом состоянии в результате кровотечения или прогрессирующей тампонады •• III группа — пациенты в состоянии стабильной тампонады • Независимо от того, какая камера сердца повреждена, тампонада приводит к развитию острой правожелудочковой недостаточности и ишемии миокарда левого желудочка.
Клиническая картина и диагностика.

Жалобы и анамнез •• Повреждение сердца следует заподозрить во всех случаях проникающего ранения грудной клетки •• Следует помнить, что около 50% пациентов с потенциально смертельными ранами прибывают в клинику в относительно стабильном состоянии.
Объективное обследование •• Зона наружной раны, в которой высока вероятность повреждения сердца, включает прекардиальную (риск — 85%), эпигастральную (риск — 35%) области и область верхнего средостения (риск — 65%) •• Картина тампонады присутствует у 80–90% пациентов с ножевыми ранениями •• При огнестрельных ранениях клиника тампонады присутствует у 20% пациентов •• Клиника кровотечения присутствует практически у всех пациентов, и объём кровотечения может значительно варьировать; •• Клиника тампонады — см. Перикардит.
• ЭхоКГ •• Высокочувствительный и высокоспецифичный тест в диагностике тампонады и повреждений внутрисердечных структур •• Низкоспецифичный тест для диагностики продолжающегося интраперикардиального кровотечения •• Ранняя ЭхоКГ-диагностика сокращает время от поступления до операции в среднем от 42 до 15 мин и увеличивает выживаемость в среднем с 57% до 98% •• Чреспищеводная ЭхоКГ показана в случаях затруднений в диагностике локализации ранящего снаряда при помощи трансторакальной ЭхоКГ; с той же целью проводят интраоперационный чреспищеводный ЭхоКГ-мониторинг.
• Рентгенография органов грудной клетки •• Тень сердца в большинстве случаев не имеет специфической колоколообразной конфигурации •• Отсутствуют специфические признаки проникающего ранения сердца •• Может определяться гемоторакс •• При наличии ранящего снаряда в грудной клетке (нож, пуля, осколок) определяется их тень в проекции сердца.

ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение
• Инфузионная терапия на догоспитальном этапе улучшает прогноз у всех пациентов • Небольшая степень тампонады может быть компенсирована инфузией жидкости, однако увеличение давления в правом желудочке приводит к усилению кровотечения и дальнейшему прогрессированию тампонады • Сердечно-лёгочная реанимация, восстановление вводно-электролитных и кислотно-основных нарушений, трансфузии, лечение нарушений ритма, острой сердечной недостаточности и другие интенсивные мероприятия при разрывах сердца проводят по стандартным протоколам.
Хирургическое лечение.
• Показания. Хирургическое лечение показано всем раненным, даже при отсутствии клиники тампонады и прогрессирующего кровотечения.
• Методы оперативного лечения •• Доступы к сердцу — см. Травма сердца тупая •• Раны свободной стенки сердца ушиваются синтетическим материалом на тефлоновых или фетровых прокладках •• Несмотря на то, что огнестрельные раны приводят к обширным повреждениям окружающих тканей, швы, наложенные на необработанные края раны, почти никогда не прорезаются •• Первичную хирургическую обработку раны проводят на завершающем этапе операции, после устранения кровотечения и тампонады •• При наличии инородных тел, располагающихся внутри камер сердца, а также внутрисердечных повреждениях, требующих хирургической коррекции, в случае отсутствия необходимого оборудования и квалификации допустимо двухэтапное оперативное лечение — сначала ликвидация ран свободной стенки сердца, а затем операция на открытом сердце •• При неизбежности массивной травматизации при удалении интрамиокардиальных инородных тел допустимо отказаться от их удаления.

Прогноз • Догоспитальная смертность — 50–85% • Выживаемость среди пациентов, доставленных в клинику с явлениями прогрессирующей или стабильной тампонады, — 73%, среди пациентов при сообщении перикарда с плевральной полостью или внешней средой — 11% • Выживаемость при клинической смерти на месте получения травмы — около 0% • Выживаемость при клинической смерти после доставки в больницу, но с признаками жизни во время транспортировки — 30–73%, если проведена экстренная торакотомия • Общая выживаемость среди пациентов с признаками жизни при ножевых ранениях — 78%, при огнестрельных — 52% • Повреждение нескольких камер сердца утяжеляет прогноз • Наличие неудалённых инородных тел не влияет на отдалённый прогноз.

МКБ-10 • S26.1 Травма сердца с открытой раной в грудную полость