«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Рак эндометрия

Рак эндометрия составляет 9% всех раковых опухолей у женщин. Занимает 7 место среди причин смерти от злокачественных новообразований у женщин. Преобладающий возраст — 50–60 лет. Установлено, что существует 2 фенотипических типа рака эндометрия: • Классический эстроген-зависимый тип проявляется у нерожавших женщин европеоидной расы с избыточной массой тела; обычно отмечают позднюю менопаузу. Для них характерен высокодифференцированный инвазивный (поверхностный) рак и хороший прогноз • Второй тип — эстроген-независимый, который развивается у многорожавших худых женщин (чаще негроидной расы). Характерно наличие низкодифференцированной опухоли с глубокой инвазией и высокой частотой внеорганных поражений, а следовательно и неблагоприятным прогнозом.

Злокачественные опухоли эндометрия отмечают при мутациях гена Е-кадгерина, одного из белков межклеточных взаимодействий, а также при экспрессии генов так называемой предрасположенности (• CDH1, UVO, 192090, 16q22.1; • DEC, 602084, 10q26; • PTEN, MMAC1, 601728, 10q23.3).
Факторы риска • Длительная аденоматозная гиперплазия эндометрия (см. Фибромиома матки) • Поздняя менопауза и нарушения менструального цикла • Бесплодие • Артериальная гипертензия • СД • Ожирение. У женщин с массой тела, превышающей норму на 10–25 кг, риск развития рака эндометрия в 3 раза больше, чем при нормальной массе тела. У женщин с превышением массы тела более чем на 25 кг риск заболевания в 9 раз выше • Хроническая ановуляция или поликистоз яичников. Повышенный риск связывают с несбалансированной стимуляцией эндометрия эстрогенами • Гранулёзоклеточные опухоли яичников. Гормонально активные опухоли яичников, секретирующие эстрогены, в 25% случаев сопровождаются раком эндометрия • Поступление экзогенных эстрогенов. Между пероральным применением эстрогенов и раком эндометрия существует значительная корреляция, если терапию эстрогенами проводят без дополнительного назначения прогестерона.
Патоморфология • Основные гистологические подтипы рака эндометрия — аденокарцинома (60%) и аденоакантома (22%) • Гораздо реже наблюдают папиллярный серозный рак, светлоклеточный рак и железисто-плоскоклеточный рак — связаны с худшими показателями 5-летней выживаемости в I стадии заболевания.
Патогенез • Превращение в периферической жировой ткани яичникового или надпочечникового андростендиона (андрогенного предшественника эстрогенов) в эстрон (слабый эстроген), который нарушает нормальную циклическую функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате прекращаются овуляция и последующая секреция прогестерона — мощного антиэстрогенного гормона. Поэтому происходит хроническая, ничем не ослабленная стимуляция эндометрия эстроном, ведущая к гиперплазии (предопухолевое поражение) и раку эндометрия. Несбалансированное поступление экзогенных эстрогенов, поликистоз или эстроген-секретирующие опухоли яичника стимулируют эндометрий сходным образом

Классификация TNM • Категория Т по системе TNM •• Tis — карцинома in situ (стадия 0 по классификации международной федерации гинекологов-онкологов [FIGO]) •• T1 — опухоль ограничена телом матки (стадия I по FIGO) •• T1a — опухоль ограничена эндометрием (стадия IA по FIGO) •• T1b — опухоль распространяется не более, чем на половину толщины миометрия (стадия IB по FIGO) •• T1с — опухоль распространяется более, чем на половину толщины миометрия (стадия IC по FIGO) •• T2 — опухоль распространяется на шейку матки, но не распространяется за пределы матки (стадия II по FIGO) •• T2a — вовлечён только эндоцервикс (стадия IIA по FIGO) •• T2b — имеется инвазия в стромальную ткань шейки матки (стадия IIB по FIGO) •• T3 — местно распространённая опухоль (стадия III по FIGO) •• T3a — наличие следующих признаков: опухоль вовлекает серозную оболочку и/или яичник (прямое распространение, либо метастазы); определяются раковые клетки в асцитической жидкости или промывных водах (стадия IIIA по FIGO) •• T3b — опухоль распространяется на влагалище путём прямого прорастания или метастазирования (стадия IIIB по FIGO); метастазы в тазовых и/или парааортальных лимфатических узлах (стадия IIIC по FIGO) •• T4 — опухоль вовлекает слизистую оболочку мочевого пузыря и/или толстой кишки (наличие буллёзного отёка не свидетельствует о категории опухоли, как Т4) — (стадия IVA по FIGO): отдалённые метастазы (стадия IVB по FIGO) • N1 — имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах • M1 — имеются отдалённые метастазы (исключая метастазы во влагалище, тазовую брюшину и яичник).

Группировка по стадиям (см. также Опухоль, стадии) • Стадия 0: TisN0M0 • Стадия IА: T1aN0M0 • Стадия IB: T1bN0M0 • Стадия IС: T1сN0M0 • Стадия IIA: T2aN0M0 • Стадия IIB: T2bN0M0 • Стадия IIIA: T3aN0M0 • Стадия IIIB: T3bN0M0 • Стадия IIIС: •• T1N1M0 •• T2N1M0 •• T3aN1M0 •• T3bN1M0 • Стадия IVA: T4N0–1M0 • Стадия IVB: T0–4N0–1M1.
Пути распространения • Вниз из полости матки в цервикальный канал, что может привести к стенозу шейки матки и пиометре • Через миометрий на серозную оболочку и в брюшную полость • Через просвет маточных труб к яичнику • Гематогенный путь, приводящий к возникновению отдалённых метастазов • Лимфогенный путь.
Клиническая картина • Наиболее ранний признак — жидкие водянистые бели, нерегулярные менструации или кровотечения в постменопаузе • Боли — более поздний симптом, возникающий в результате вовлечения в процесс серозного покрова матки, соседних органов или сдавления нервных сплетений параметрия.
Диагностика • Частичное расширение и выскабливание шейки и полости матки •• Выскабливание шеечного канала для выявления скрытого эндоцервикального поражения •• Измерение глубины полости матки •• Расширение шейки матки •• Выскабливание эндометрия • Альтернативные методы диагностики — биопсия эндометрия в качестве самостоятельной процедуры во время гистероскопии • В настоящее время стадия рака тела матки устанавливают на основании (по результатам) хирургического вмешательства, поэтому использование диагностического фракционного выскабливания для подразделения I и II стадии неприменимо • Обследование до лечения — анализы крови, мочи, рентгенография грудной клетки, гистероскопия и гистерография •• При наличии признаков дисфункции мочевого пузыря необходимо выполнить экскреторную урографию, КТ и цистоскопию •• Больным с нарушениями функций кишечника следует провести ректороманоскопию и ирригографию •• При высоком риске метастазирования опухоли проводят лимфангиографию для выявления поражённости парааортальных лимфатических узлов.

ЛЕЧЕНИЕ
Общая тактика
• Предоперационная лучевая терапия на ранних стадиях заболевания (стадии I и II со скрытым эндоцервикальным поражением) • Тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия с биопсией периаортальных лимфатических узлов, цитологическим исследованием перитонеального содержимого, оценкой состояния рецепторов эстрогенов и прогестерона и патогистологической оценкой глубины проникновения в миометрий • Женщинам с высоким риском местного рецидива может оказаться необходимым последующее проведение послеоперационной лучевой терапии.
Лечение в зависимости от стадии
• Рак стадии I, 1 степени гистопатологической дифференцировки •• Оптимальный метод лечения — хирургический: тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия •• В случае глубокого проникновения в миометрий можно дополнительно назначить облучение тазовых органов.
• Рак стадии IА или IБ, 2–3 степени гистопатологической дифференцировки. Дополнительную послеоперационную лучевую терапию тазовых органов применяют при инвазии, затрагивающей более половины миометрия, и вовлечении в процесс тазовых лимфатических узлов.
• Рак стадии II с выявленным при выскабливании шеечного канала скрытым эндоцервикальным поражением •• Псевдоположительные результаты выскабливания шеечного канала наблюдают более чем в 60% случаев •• Хирургическое определение стадии •• Показания к дополнительной послеоперационной лучевой терапии ••• Выраженное поражение шейки матки ••• Поражение более половины миометрия ••• Вовлечение тазовых лимфатических узлов.
• Рак стадии II с очевидным распространением на шейку матки •• Опухоли 3 степени очень часто дают метастазы в тазовые лимфатические узлы, отдалённые метастазы и имеют плохой прогноз •• Существует два подхода к лечению. Первый подход — радикальная гистерэктомия, двусторонняя сальпингоофорэктомия и удаление парааортальных и тазовых лимфатических узлов. Второй подход — наружная и внутриполостная лучевая терапия с проведением через 4 нед тотальной абдоминальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии ••• Радикальная гистерэктомия показана только соматически здоровым, преимущественно молодым женщинам с опухолями низкой степени гистопатологической дифференцировки. Этот лечебный подход предпочтителен для больных, имеющих в анамнезе обширное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и таза или хроническое воспалительное заболевание органов таза, способствующее образованию внутрибрюшных спаек; предпочтение этому методу отдают из-за высокого риска повреждения тонкого кишечника у таких больных после лучевой терапии ••• Комбинация лучевой терапии и хирургического вмешательства. Комбинированный подход предпочтительнее для больных с опухолями стадии II и выраженным распространением на шейку матки. Необходимо учитывать, что многие женщины, больные раком эндометрия, — пожилые, страдающие ожирением, артериальной гипертензией, СД и др.
• Аденокарцинома, стадии III и IV — индивидуальный подход в выборе лечебной тактики. В большинстве случаев схемы лечения включают хирургическое вмешательство с химиотерапией, гормональную терапию и облучение.
• Рецидивы заболевания. Лечение рецидивов зависит от распространённости и локализации рецидива, состояния гормональных рецепторов и здоровья пациентки. Схемы лечения могут включать экзентерацию, облучение, химиотерапию и гормональную терапию.
Прогноз • Стадия болезни в момент диагностики опухоли — самый важный прогностический фактор. 5-летняя выживаемость варьирует от 76% в I стадии до 9% в IV стадии заболевания • Другие важные прогностические факторы: поражение шейки матки и лимфатических узлов (особенно тазовых и/или парааортальных), инвазия миометрия, гистопатологическая дифференцировка. Меньшее значение имеют возраст больной, клеточный тип опухоли, её размер, наличие раковых клеток в асцитической жидкости.
Синонимы • Карцинома дна матки • Карцинома тела матки • Рак эндометриальный

МКБ-10 • C54.1 Злокачественное новообразование эндометрия • D07.0 Карцинома in situ эндометрия