«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Рак предстательной железы

Заболеваемость. Рак простаты составляет 18% вновь регистрируемых злокачественных новообразований, заболеваемость увеличивается с возрастом, достигая максимума после 80 лет. По данным аутопсий рак простаты выявляют у 14–46% мужчин старше 50 лет. В России рак предстательной железы занимает 4 место среди онкологических заболеваний. Заболеваемость: 18,9 на 100 000 мужского населения в 2001 г.

Этиология. Предполагают, что рак предстательной железы обусловлен нарушениями эндокринной регуляции в половой сфере. Существенное значение в эпидемиологии имеют наследственные формы (гены и формы): • N33, 601385, 8p22; • наследственный, 1, 176807, HPC1 (наследственный рак предстательной железы 1, 601518, 1q24 q25); • 176807, KAI1, ST6, CD82 (600623, 11p11.2); • 176807, MXI1 (MAX-взаимодействующий белок 1, 600020, 10q25); • AR, DHTR, TFM, SBMA, KD, 313700, Xq11 q12; • PAC1, 601188, 10pter q11.
Морфология. Почти все типы рака простаты — аденокарциномы (мелкоацинарная, крупноацинарная, криброзная, солидно-трабекулярная). Реже регистрируют переходноклеточный и плоскоклеточный типы • Согласно прогностическим критериям Глисона выделяют 6 степеней (от 0 до 5) дифференцировки опухолей • Большинство опухолей простаты возникает на периферии органа; лишь 25% раков образуется в центральных отделах предстательной железы • Чаще всего (более 90% случаев) отдалённые метастазы поражают кости, несколько реже — мягкие ткани, лимфатические узлы, лёгкие и печень.

Классификация TNМ (см. также Опухоль, стадии) • TX — первичный очаг не исследовался • Т1 — опухоль не проявляется ни клинически, ни пальпаторно, не визуализируется • T1a — случайная находка, опухоль не более 5% резецированной ткани • T1b — случайная находка, опухоль более 5% резецированной ткани • T1c — опухоль выявлена при пункционной биопсии, проведённой при повышенной концентрации ПСА • Т2 — опухоль может быть визуализирована в предстательной железе, не прорастает за пределы капсулы • T2a — опухоль локализуется в одной доле • T2b — опухоль локализуется в обеих долях • Т3 — опухоль прорастает за пределы капсулы предстательной железы • T3a — опухоль прорастает за пределы капсулы предстательной железы с одной или с обеих сторон • T3b — опухоль прорастает семенные пузырьки • Т4 — опухоль прорастает окружающие ткани или органы: шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер мочевого пузыря, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход • N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах • N1 — имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах • GX — степень дифференцировки не может быть установлена • G1 — высокая степень дифференцировки, лёгкая анаплазия • G2 — средняя степень дифференцировки, средняя анаплазия • G3–4 — низкая степень дифференцировки или недифференцированные опухоли, выраженная анаплазия.

Группировка по стадиям • Стадия I: T1aN0M0G1 • Стадия II: T1aN0M0G2–4 •• T1b–2N0M0G1–4 • Стадия III: T3N0M0G1–4 • Стадия IV •• T4N0M0G1–4 •• T1–4N1M0G1–4 •• T1–4N0–1M1G1–4.
Определение стадии заболевания • Опухоли с распространённостью Т0–1 бессимптомны; обнаруживают на аутопсии или при исследовании ткани предстательной железы, удалённой по поводу предполагаемой аденомы • При Т2 рост в пределах предстательной железы; обнаруживают при пальцевом исследовании железы в виде характерных узлов; могут быть удалены хирургическим путём. К сожалению, фактически лишь 10% больных раком предстательной железы можно оперировать. Во многих случаях, в тазовых лимфатических узлах присутствуют метастазы, не обнаруживаемые при ректальном исследовании.
Клиническая картина заболевания в момент первичной диагностики — пальпируемый очаг уплотнения простаты (наблюдают более чем у 50% больных), дизурия, задержка или недержание мочи, гематурия, поллакиурия.
Диагностика ранних поражений простаты остаётся трудной. Мужчинам в возрасте старше 50 лет, имеющим проявления, предполагающие заболевание предстательной железы показано проведение ректальной пальпации предстательной железы и определение концентрации в сыворотке крови простато-специфического Аг (ПСА) • Физикальное обследование. Пальцевое ректальное исследование — основной метод диагностики рака предстательной железы. Лишь 15–40% опухолей простаты выявляют при пальцевом исследовании • Мониторинг ПСА применяют для оценки прогрессирования заболевания •• Верхняя граница эталонной величины — 4 мкг/л •• При наличии доброкачественной гиперплазии предстательной железы ПСА может быть повышена (10 мкг/л) •• Концентрация более 20 мкг/л часто указывает на рак предстательной железы, а концентрация более 50 мкг/л свидетельствует о раке с метастазами •• При концентрации общего ПСА 4–10 мкг/л соотношение «свободный/общий ПСА» менее 15% подозрительно на рак предстательной железы • Гистологическое исследование тканей, удалённых при аденомэктомии, лишь в 10% случаев выявляет начальный злокачественный рост • Остальные случаи составляют запущенные раки; часто рак предстательной железы обнаруживают при клиническом обследовании больных с метастазами в костях • В случаях рака, прорастающего капсулу предстательной железы, находят повышенную активность кислой фосфатазы. У больных с отдалёнными метастазами данный показатель повышен более чем в 80% случаев. Активность кислой фосфатазы следует определять до ректального исследования или массажа простаты, т.к. после подобных процедур в крови наблюдают неспецифическое повышение этого фермента в течение 1–2 сут.

Подтверждение диагноза • Точный диагноз позволяет установить пункционная биопсия простаты, выполненная через прямую кишку, промежность или уретру (обычно под контролем УЗИ) • Лабораторные исследования используют для оценки функции почек, в то же время остеосцинтиграфия, рентгенография, экскреторная урография, КТ таза и/или забрюшинного пространства позволяют обнаружить метастазы в различных органах.
Определение стадии заболевания • Опухоли с распространённостью Т0-1 бессимптомны; обнаруживают на аутопсии или при исследовании ткани простаты, удалённой по поводу предполагаемой аденомы • При Т2 — рост в пределах предстательной железы; обнаруживают при пальцевом исследовании простаты в виде характерных узлов; могут быть удалены хирургическим путём. К сожалению, фактически лишь 10% больных раком предстательной железы можно оперировать. Во многих случаях в тазовых лимфатических узлах присутствуют метастазы, не обнаруживаемые при ректальном исследовании • Т3 — рак, распространяющийся за пределы капсулы железы (например, на семенные пузырьки, шейку мочевого пузыря), но не на другие тазовые структуры. Подобные опухоли составляют 40% всех вновь диагностируемых случаев рака. Они не подлежат хирургическому лечению • Т4 — рак, прорастающий в тазовые кости, лимфатические узлы или мягкие ткани. Около 50% первичных случаев относятся к стадии Т4.

Лечение и прогноз
• При ранних стадиях рака показана радикальная простатэктомия, дистанционная гамма-терапия или внутритканевое облучение •• Простатэктомия показана больным в возрасте моложе 70 лет. После радикальной операции практически все больные живут 10–15 лет •• Радикальная простатэктомия с сохранением нервного сплетения вокруг железы показана больным с небольшими опухолями; в 40–60% случаев она позволяет сохранить нормальную половую функцию, но в 5–15% случаях вызывает у больных недержание мочи •• Лучевая терапия показана пожилым пациентам со значительным распространением раковой опухоли либо при наличии прочих заболеваний внутренних органов, не позволяющих выполнить радикальную операцию. Облучение применяют также у лиц, желающих сохранить половую активность. Случаи импотенции при интерстициальной имплантации изотопов встречаются реже, чем при дистанционной гамма-терапии.
• При распространённости рака Т4 больным обычно проводят паллиативную гормональную терапию •• Орхиэктомию выполняют больным с высоким риском развития тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений. Послеоперационное введение гормонов (например, диэтилстильбэстрола по 1–3 мг ежедневно) приводит к снижению уровня тестостерона •• Флутамид и аминоглутетимид — препараты выбора у больных, не поддающихся первичной гормональной терапии, вызывают ремиссию примерно в 50–80% случаев. Полное излечение без операции наблюдают достаточно редко. Как правило, первичный очаг в предстательной железе и поражение мягких тканей регрессируют, сывороточные уровни ЩФ и ПСА достигают нормальных величин, боли в костях быстро уменьшаются. Средняя продолжительность ремиссии после гормонотерапии составляет 9–18 мес.
• Временный эффект при безуспешности стандартного консервативного лечения может обеспечить адреналэктомия с последующим введением флутамида или аминоглутетимида.
Химиотерапию обычно не используют при низкодифференцированных, малочувствительных к гормонотерапии формах рака. Чаще применяют цисплатин, доксорубицин, циклофосфамид и фторурацил.
Паллиативное лечение •• Электрорезекция предстательной железы позволяет уменьшить задержку мочи •• Лучевая терапия эффективна при болях в костях •• Облучение грудных желёз небольшими дозами предотвращает гинекомастию, связанную с назначением эстрогенов
Наблюдение Визиты к врачу при наблюдении рекомендованы каждые 3 мес в течение первого года, каждые 6 мес на втором-третьем году и ежегодно начиная с четвёртого года

МКБ-10 • C61 Злокачественное новообразование предстательной железы • D07.5 Карцинома in situ предстательной железы