«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Рак пищевода

Частота — 5–7% среди всех заболеваний злокачественными опухолями. Чаще (75%) болеют мужчины. Заболеваемость: 5,2 на 100 000 населения в 2001 г.

Факторы риска • Курение (увеличивает риск развития заболевания в 2–4 раза) • Злоупотребление алкоголем (в 12 раз) • Географические факторы. Заболеваемость в 400 раз больше в некоторых районах Китая и Ирана, что, как полагают, обусловлено включением в диету большого количества маринованной пищи, нитрозаминов, плесневых грибов и уменьшенным содержанием в рационе селена, свежих фруктов и овощей • Дефицит витаминов, особенно А и С • Ожог щёлочью (даже через много лет после воздействия) • Ахалазия. Риск последующего развития карциномы — 10% • Пищевод Берретта может явиться причиной аденокарциномы у 10% пациентов • При одной из форм ладонно-подошвенной кератодермии крайне высок риск развития рака пищевода (148500, 17q24, ген TOC, TEC, Â).
Морфология • Тип •• Преобладает плоскоклеточный рак •• На 2 месте по частоте находится аденокарцинома, чаще всего развивающаяся у пациентов с пищеводом Берретта •• Редкие опухоли пищевода — мукоэпидермоидный и аденокистозный рак • Форма роста опухоли •• Экзофитная форма (узловая, ворсинчатая, бородавчатая) •• Эндофитная (язвенная) форма •• Склерозирующая (циркулярная форма) • Особенности метастазирования •• Рак шейного отдела пищевода. Характерно раннее метастазирование в средостение, клеточные пространства шеи, надключичные области •• Рак грудного отдела пищевода метастазирует по ходу лимфатических пространств подслизистой оболочки пищевода, в лимфатические узлы средостения и околопищеводную клетчатку •• Рак нижнего отдела пищевода метастазирует в лимфатические узлы верхнего отдела малого сальника •• Для всех локализаций характерны вирховские метастазы в левой надключичной области (при запущенных формах) •• Отдалённые метастазы — в печени (20%), лёгких (10%), костях, головном мозге.

Классификация по TNM (см. также Опухоль, стадии). Рак пищевода может распространяться по слизистой оболочке на большом протяжении, однако в классификации учитывают только глубину поражения • Т0 — нет проявления первичной опухоли • Тis — неинвазивный рак in situ • Т1 — опухоль прорастает слизистую оболочку или подслизистый слой • Т2 — опухоль прорастает мышечный слой • Т3 — опухоль прорастает адвентицию • Т4 — опухоль прорастает прилежащие структуры • N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах • N1 — имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Группировка по стадиям • Стадия 0: TisN0M0 • Стадия I: T1N0M0 • Стадия IIA •• T2N0M0 •• T3N0M0 • Стадия IIB •• T1N1M0 •• T2N1M0 • Стадия III •• T3N1M0 •• T4N0–1M0 • Стадия IV: T0–4N0–1M1.
Клиническая картина
• Симптомы, характерные для поражения пищевода •• Дисфагия (затруднённое глотание). Прогрессирующая дисфагия при приёме твёрдой пищи указывает на обструкцию пищевода. Стойкая дисфагия при приёме твёрдой пищи возникает при сужении просвета пищевода до 1,2 см и меньше. Дисфагия при приёме жидкостей, кашель, охриплость и кахексия — симптомы запущенного рака пищевода •• Повышенная саливация •• Боли при глотании. Боль означает распространение опухоли за пределы стенки пищевода •• Гнилостный запах изо рта •• Регургитация (срыгивания, пищеводная рвота).
• Симптомы, характерные для поражения органов грудной полости: тупые боли в груди, одышка, тахикардия после еды, изменение тембра голоса, приступы кашля, набухание надключичной ямки.
• Общие неспецифические симптомы: адинамия, утомляемость, апатия, похудание, беспричинный субфебрилитет.
Диагностика • Рентгеноконтрастное исследование пищевода позволяет установить диагноз, определить локализацию и протяжённость опухоли • Эзофагоскопия — наиболее важное исследование в диагностике рака пищевода. При выполнении эзофагоскопии устанавливают характер роста опухоли, её локализацию, протяжённость, выполняют биопсию • Бронхоскопия необходима для оценки возможности прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево • КТ выполняют для оценки местного распространения опухоли и для обнаружения отдалённых метастазов.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания и локализации опухоли.
• Хирургическое лечение — ведущий метод, однако использование химиотерапии и лучевой терапии помогает добиться лучшего результата •• Операционные доступы: правосторонняя торакотомия; лапаротомия, диафрагмотомия, шейная медиастинотомия слева •• Операция представляет собой резекцию или полное удаление пищевода с реконструктивной операцией •• Для восстановления непрерывности ЖКТ и пластики пищевода используют либо желудок, либо ободочную кишку •• Шейный отдел: радикальное лечение невозможно без хирургического вмешательства, которое удаётся выполнить редко (низкая резектабельность, высокая летальность) •• Грудной отдел. Радикальные операции — экстирпация пищевода по Осава–Гарлоку, Льюису. У тяжёлых, ослабленных больных выполняют операцию Добромыслова–Торека. В настоящее время расширяются показания к обширным комбинированным резекциям. Для повышения резектабельности используют предоперационную лучевую и химиотерапию. Операцию выполняют через 4–6 нед.
• Лучевая терапия в качестве самостоятельного метода показана при поражении в проксимальной части средней трети или в верхней трети пищевода и невозможности выполнить операцию (или отказе больного). Суммарная очаговая доза составляет примерно 60 Гр.
• Химиотерапия практически не оказывает влияния на длительность жизни больных. Более обнадёживающие результаты получены при сочетаниях химиотерапии и лучевой терапии.
• Паллиативные методы •• При высоком риске тяжёлых осложнений после операции для получения временного облегчения применяют лучевую и химиотерапию •• При запущенном заболевании (прорастание опухоли в трахеобронхиальное дерево либо наличие отдалённых метастазов) паллиативного эффекта можно достичь, проведя трубку большого диаметра через место обструкции пищевода опухолью, чтобы тем самым обеспечить глотание слюны и жидкой пищи •• При полной дисфагии накладывают гастростому •• Иногда для сохранения просвета применяют бужирование пищевода или расширители с силиконовыми трубками •• Лазеры и фотодинамическую терапию через эндоскоп используют для прижигания опухоли с целью восстановления просвета органа.

Прогноз. После радикального хирургического лечения 5-летняя выживаемость для всех групп больных — 5–15%. У пациентов, оперированных на ранних стадиях заболевания (без видимого поражения лимфатических узлов), этот показатель повышается до 30%.

МКБ-10 • C15 Злокачественное новообразование пищевода • D00.1 Карцинома in situ пищевода