«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Рак мочевого пузыря

Эпидемиология. Опухоль относят к наиболее частым злокачественным новообразованиям (около 3% всех опухолей и 30–50% опухолей мочеполовых органов). Рак мочевого пузыря у мужчин отмечают в 3–4 раза чаще. Наиболее часто регистрируют в 40–60 лет. Заболеваемость: 8,4 на 100 000 населения в 2001 г.

Этиология. Возникновение рака мочевого пузыря связано с курением табака, а также с действием некоторых химических и биологических канцерогенов • Промышленные канцерогены, используемые в резиновом, лакокрасочном, бумажном и химическом производстве, причастны к возникновению рака мочевого пузыря • Бильгарциоз мочевого пузыря довольно часто приводит к возникновению плоскоклеточного рака • Прочие этиологические агенты — циклофосфамид, фенацетин, почечные камни и хроническая инфекция.
Морфология (опухоли мочевого пузыря чаще всего переходноклеточного происхождения) • сосочковый • переходноклеточный • плоскоклеточный • аденокарцинома.
Классификация • TNM •• Первичный очаг: Ta — неинвазивная папиллома, Tis — рак in situ, T1 — с прорастанием в подслизистую соединительную ткань, T2 — с прорастанием в мышечную оболочку: T2a — внутренний слой, T2b — наружный слой, T3 — Опухоль прорастает околопузырные ткани: Т3а — определяется только микроскопически; Т3b — определяется макроскопически; T4 — с прорастанием смежных органов: T4a — предстательной железы, уретры, влагалища, T4b — стенки таза и живота •• Лимфатические узлы: N1 — единичный до 2 см, N2 — единичные от 2 до 5 см или поражение более 5 узлов, N3 — более 5 см •• Отдалённые метастазы: М1 — наличие отдалённых метастазов.
Группировка по стадиям • Стадия 0а: TaN0M0 • Стадия 0is: TisN0M0 • Стадия I: T1N0M0 • Стадия II: T2N0M0 • Стадия III: T3–4aN0M0 • Стадия IV •• T0–4bN0M0 •• T0–4N1–3M0 •• T0–4N0–3M1.
Клиническая картина • Гематурия • Дизурия (поллакиурия, императивные позывы) • При присоединении инфекции возникает пиурия • Болевой синдром встречается не всегда.
Диагностика • Физикальное исследование с обязательным пальцевым ректальным исследованием и бимануальным исследованием органов таза • ОАМ • Экскреторная урография: дефекты наполнения при больших размерах опухолей, признаки поражения верхних мочевых путей • Уретроцистоскопия — ведущий метод исследования при подозрении на рак, абсолютно необходима для оценки состояния слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря • Для определения объёма поражения и гистологического типа проводят эндоскопическую биопсию опухоли. Осматривают слизистую оболочку. При наличии карциномы in situ слизистая оболочка внешне не изменена, либо диффузно гиперемирована, либо напоминает булыжную мостовую (буллёзное изменение слизистой оболочки) • Цитологическое исследование мочи информативно как при опухолевых поражениях тяжёлой степени, так и при карциноме in situ • УЗИ: внутрипузырные образоваия и состояние верхних мочевых путей • КТ и МРТ наиболее информативны для определения распространённости процесса • Рентгенография органов грудной клетки, костей скелета выполняют для выявления метастазов. Поражения костей при высокозлокачественных формах рака они могут быть первыми признаками заболевания.

Лечение зависит от стадии заболевания, не выработано однозначных стандартов лечения рака мочевого пузыря.
• При карциноме in situ происходит злокачественная трансформация клеток слизистой оболочки •• Возможно применение местной химиотерапии •• В случае распространённого поражения (уретра, протоки простаты) и прогрессирования симптоматики показана ранняя цистэктомия с одномоментной пластикой мочевого пузыря или пересадкой мочеточников в кишечник.
• Трансуретральная резекция: применяют при поверхностном росте опухоли без поражения мышечной оболочки органа. При этом достаточно часты рецидивы •• Внутрипузырная химиотерапия снижает частоту рецидивов поверхностных опухолей мочевого пузыря. Эффективны доксорубицин, эпирубицин и митомицин С. Препарат разводят в 50 мл физиологического р-ра и вводят в мочевой пузырь на 1–2 ч. При степени дифференциации G1 достаточно однократной инстилляции непосредственно после трансуретральной резекции. При опухолях G1–G2 стадии проводят 4–8-недельный курс инстилляций •• Местная иммунотерапия при помощи БЦЖ снижает частоту рецидивов •• Дистанционная лучевая терапия не даёт длительной ремиссии (рецидивы в течение 5 лет в 50% случаев). Интерстициальную лучевую терапию применяют редко •• Цистэктомию применяют при лечении больных с диффузными поверхностными поражениями, если трансуретральная резекция и внутрипузырная химиотерапия не дают результата.
• Инвазивный рак мочевого пузыря •• Интенсивное местное лечение цитостатиками назначают пациентам для ликвидации быстропрогрессирующей опухоли без метастазирования •• Лучевая терапия. При некоторых опухолях оказалось эффективным облучение в суммарной дозе 60–70 Гр на зону мочевого пузыря •• Радикальная цистэктомия — метод выбора в терапии глубоко инфильтрирующих опухолей. Включает удаление мочевого пузыря и простаты у мужчин; удаление мочевого пузыря, уретры, передней стенки влагалища и матки у женщин. После радикальной цистэктомии, мочу отводят по одному из способов: подвздошный резервуар, кишечная стома для самостоятельных катетеризаций, реконструкция мочевого пузыря или уретеросигмостомия. При ворсинчатых опухолях, локализованных опухолях "in situ" лечение чаще начинают с трансуретральной резекции, адъювантной иммунотерапии (БЦЖ), внутрипузырной химиотерапии. При рецидиве таких опухолей, необходимо решить вопрос о выполнении цистэктомии.

Послеоперационное наблюдение • После трансуретральной резекции первая контрольная цистоскопия через 3 мес, затем в зависимости от степени дифференцировки опухоли, но не менее 1 р/год в течение 5 лет при степени TaG1 и в течение 10 лет в остальных случаях • После реконструктивных операций — УЗИ почек и мочевого резервуара, биохимический анализ крови: первый год через каждые 3 месяца, второй–третий год через каждые 6 мес, с 4 года — ежегодно.
Прогноз зависит от стадии процесса и характера проведённого лечения. После радикальной операции 5-летняя выживаемость доходит до 50%

МКБ-10 • C67 Злокачественное новообразование мочевого пузыря • D09 Преинвазивный рак мочевого пузыря