«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Рак лёгкого

Рак лёгкого (эпидермоидная карцинома лёгкого) — основная причина онкологической летальности у мужчин, а у женщин это заболевание уступает лишь раку молочной железы. Частота • 175000 новых случаев заболевания в год • Заболеваемость: 43,1 на 100 000 населения в 2001 г • Преобладающий возраст — 50–70 лет • Преобладающий пол — мужской.

Факторы риска • Курение. Существует прямая зависимость между курением и заболеваемостью раком лёгкого. Увеличение количества ежедневно выкуриваемых сигарет ведёт к учащению заболевания. Пассивное курение также связано с небольшим повышением заболеваемости • Промышленные канцерогены. Воздействие бериллия, радона и асбеста повышает риск развития рака лёгкого, а курение ещё больше увеличивает этот риск • Предшествующие заболевания лёгких. Возможно развитие аденокарцином в рубцовых участках при туберкулёзе или других заболеваниях лёгких, сопровождающихся фиброзом; подобные опухоли называют раками в рубце • Некоторые болезни злокачественного роста (например, лимфома, рак головы, шеи и пищевода) приводят к повышенной заболеваемости раком лёгкого.
Патологическая анатомия
• Аденокарцинома — наиболее распространённый гистологический вариант рака лёгких. В группе злокачественных опухолей лёгких её доля составляет 30–45%. Зависимость от курения не столь очевидна. Опухоль чаще поражает женщин. Обычное расположение — периферия лёгкого •• Гистологическое исследование выявляет отчётливые ацинарные клеточные образования, исходящие из дистальных отделов воздухоносных путей •• Характеристика — часто формирование аденокарциномы связано с рубцами в лёгких, возникающими в результате хронического воспаления ••• Рост может быть медленным, однако опухоль рано даёт метастазы, распространяющиеся гематогенным путём. Кроме того, возможно её диффузное распространение в ткани лёгкого по ходу ветвей трахеобронхиального дерева •• Альвеолярно-клеточный рак (вариант аденокарциномы) возникает в альвеолах, распространяется вдоль стенок альвеол и вызывает легко выявляемое рентгенологически уплотнение доли. Бронхоальвеолярный рак обнаруживают в трёх формах: одиночный узел, многоузловая и диффузная (пневмоническая) формы. Прогноз относительно благоприятный.
• Плоскоклеточный рак — второй по частоте вариант рака лёгкого (25–40% случаев). Чётко прослеживают связь с курением •• Гистологическое исследование. Предполагают, что опухоль возникает вследствие плоскоклеточной метаплазии эпителиальных клеток трахеобронхиального дерева •• Характеристика. Плоскоклеточный рак чаще выявляют вблизи корня лёгкого в виде эндобронхиальных поражений (в 60–70% случаев) или периферических округлых образований ••• Опухоль объёмная, вызывает обструкцию бронхов ••• Характерны медленный рост и поздние метастазы ••• Подвержена некрозу центральных участков с образованием полостей.
• Мелкоклеточный рак (овсяно-клеточный). Опухоль с высокой злокачественностью. Среди злокачественных опухолей лёгких её доля составляет около 20% •• Гистологическое исследование выявляет гнездоподобные скопления или прослойки, состоящие из мелких круглых, овальных или веретеновидных клеток с круглым тёмным ядром ••• Клетки содержат секреторные цитоплазматические гранулы ••• Опухоль секретирует биологически активные вещества •• Характеристика ••• Обычно опухоль расположена центрально ••• Характерно раннее метастазирование гематогенным или лимфогенным путём ••• После своевременного иссечения небольших периферических опухолей стадии I на ранних сроках возможно полное выздоровление. Неудалённые опухолевые клетки в большинстве случаев реагируют на комбинированную химиотерапию •• Прогноз плохой.
• Крупноклеточный недифференцированный рак выявляют редко (5–10% всех форм рака лёгкого) •• Гистологическое исследование выявляет большие опухолевые клетки без чётких признаков дифференцировки •• Характеристика ••• Может развиваться как в центральных, так и в периферических областях ••• Высокая степень злокачественности •• Прогноз плохой.

Классификация TNM (см. также Опухоль, стадии) • Tx — нет признаков первичной опухоли, либо опухоль подтверждена при цитологическом исследовании мокроты или промывных вод бронхов, но не визуализируется при бронхоскопии и рентгенологическом исследовании • Tis — карцинома in situ • T1 — опухоль до 3 см в диаметре, окружённая лёгочной тканью или плеврой, без признаков прорастания проксимальнее долевого бронха (т.е. не прорастает главный бронх при бронхоскопии) • Т2 — опухоль при наличии одного из следующих признаков: •• Опухоль более 3 см в диаметре •• Вовлечён главный бронх, не ближе 2 см до карины •• Прорастание висцеральной плевры •• Ателектаз или обструктивный пневмонит, который распространяется на зону ворот, но не захватывает всё лёгкое • Т3 — опухоль любого размера, которая: •• прорастает любую из следующих структур: грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру, перикард (сумку) •• распространяется на главный бронх ближе 2 см до карины, но без её поражения •• осложнилась ателектазом или обструктивным пневмонитом всего лёгкого • Т4 — опухоль любого размера, в случае если: •• прорастает любую из структур: средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тело позвонков, карину •• имеются отдельные опухолевые узлы в той же доле •• имеется злокачественный плеврит (или перикардит), подтверждённый морфологически • N1 — метастазы во внутрилёгочные, перибронхиальные и/или лимфатические узлы ворот лёгкого на стороне поражения • N2 — метастазы в медиастинальные и/или субкаринальные лимфатические углы на стороне поражения • N3 — метастазы в лимфатические узлы ворот лёгкого или средостения на противоположной стороне; лестничные или надключичные лимфатические узлы.
Группировка по стадиям • Оккультный рак: TxN0M0 • Стадия 0: TisN0M0 • Стадия I: T1–2N0M0 • Стадия II •• T1–2N1M0 •• T3N0M0 • Стадия III •• T1–3N2M0 •• T3N1M0 •• T1–4N3M0 •• T4N0–3M0 • Стадия IV: T1–4N0–3M1.

Клиническая картина
• Лёгочные симптомы: продуктивный кашель с примесью крови в мокроте; обструктивная пневмония (характерна для эндобронхиальных опухолей); одышка; боль в груди, плевральный выпот, охриплость голоса (обусловлены сдавлением медиастинальной опухолью возвратного гортанного нерва); лихорадка; кровохарканье; стридор; синдром сдавления верхней полой вены (сочетание расширения вен грудной клетки, цианоза и отёка лица с повышением ВЧД; вызван обструкцией сосуда опухолью средостения). Болезнь может протекать бессимптомно.
• Внелёгочные симптомы •• Внелёгочные метастазы сопровождаются снижением массы тела, недомоганием, признаками поражения ЦНС (эпилептиформные судороги, признаки карциноматоза мозговых оболочек), болями в костях, увеличением размеров печени и болями в правой подрёберной области, гиперкальциемией •• Паранеопластические проявления (внелёгочные проявления, не связанные с метастазами) возникают вторично вследствие действия гормонов и гормоноподобных веществ, выделяемых опухолью. Сюда относят синдром Кушинга, гиперкальциемию, остеоартропатии и гинекомастию. Эктопическая секреция АКТГ вызывает гипокалиемию и мышечную слабость, неадекватная секреция АДГ приводит к гипонатриемии.
• Опухоль Пэнкоста (рак верхней доли лёгкого) может вызывать симптомы, обусловленные поражением плечевого сплетения и симпатических ганглиев; возможно разрушение позвонков в результате прорастания опухоли. Возникают боли и слабость в руке, её отёк, синдром Хорнера (птоз, миоз, энофтальм и ангидроз, связанные с повреждением шейного отдела симпатического ствола).

Лабораторные исследования • ОАК — анемия • Гиперкальциемия.
Специальные исследования • Рентгенография грудной клетки или КТ — инфильтрат в лёгочной ткани, расширение средостения, ателектаз, увеличение корней лёгкого, плевральный выпот. Сомнительные изменения на рентгенограмме у больных старше 40 лет с большой вероятностью свидетельствуют о раке лёгких • Цитологическое исследование мокроты и бронхоскопия подтверждают диагноз эндобронхиального рака. Бронхоскопия также позволяет оценить распространение опухоли в проксимальном направлении и состояние противоположного лёгкого • Трансторакальная пункционная биопсия под контролем рентгеноскопии или КТ нередко необходима для диагностики периферического рака • Торакотомия или медиастиноскопия в 5–10% позволяет диагностировать мелкоклеточный рак лёгкого, более склонный к росту в средостение, чем в просвет бронхов. Медиастиноскопию или медиастинотомию можно использовать для оценки резектабельности лимфатических узлов корня лёгкого и средостения • Биопсия лимфатического узла позволяет исследовать подозрительные в отношении метастазов шейные и надключичные лимфатические узлы • Сканирование грудной клетки, печени, головного мозга и надпочечников, лимфатических узлов средостения помогает обнаружить метастазы • Радиоизотопное сканирование костей помогает исключить их метастатическое поражение.

ЛЕЧЕНИЕ
• Немелкоклеточный рак лёгкого •• Метод выбора — хирургический (резекция лёгкого), что определяет необходимость оценки резектабельности опухоли и распространённости новообразования за пределы грудной полости. Радикализм хирургического вмешательства определяет отстояние линии пересечения бронха на 1,5–2 см от края опухоли и отсутствие раковых клеток, определяемых в крае пересечённых бронха и сосудов ••• Лобэктомия. Выполняют при поражении, ограниченном одной долей ••• Расширенные резекции и пульмонэктомия. Выполняют, если опухоль поражает междолевую плевру или расположена близко к корню лёгкого ••• Клиновидные резекции, сегментэктомия. Проводят при локализованной опухоли у больных из группы высокого риска •• Лучевая терапия (в неоперабельных случаях или в качестве дополнения к хирургическому лечению) ••• Уменьшает частоту местных рецидивов в операбельных случаях рака II стадии ••• Показана пациентам, страдающим болезнями сердца и лёгких и не способным перенести хирургическую операцию. 5-летняя выживаемость варьирует в пределах 5–20% ••• Лучевая терапия особенно эффективна при опухоли Пэнкоста. При других опухолях лучевую терапию обычно назначают в послеоперационном периоде больным, имеющим метастазы в средостении •• Комбинированная химиотерапия даёт лечебный эффект примерно у 10–30% больных с метастазами немелкоклеточного рака лёгкого. Отмечают двукратное увеличение терапевтического эффекта при отсутствии кахексии у больных, получающих амбулаторное лечение. Химиотерапия при раке лёгкого в большинстве случаев не помогает продлить жизнь больного и даже не оказывает паллиативного действия. Результат не зависит от того, используют ли её в чистом виде или в комбинации с хирургическим вмешательством. Комбинированная химиотерапия эффективна только при лечении мелкоклеточного рака лёгкого, особенно при сочетании с лучевой терапией. Дооперационная химиотерапия (в чистом виде или в сочетании с лучевой терапией) для лечения опухолей в стадии IIIа, в частности при N2 степени вовлечения лимфатических узлов. Часто используемые схемы: ••• Циклофосфамид, доксорубицин и цисплатин ••• Винбластин, цисплатин ••• Митомицин, винбластин и цисплатин ••• Этопозид и цисплатин ••• Ифосфамид, этопозид и цисплатин ••• Этопозид, фторурацил, цисплатин ••• Циклофосфамид, доксорубицин, метотрексат и прокарбазин.

• Мелкоклеточный рак лёгкого. Основа лечения — химиотерапия. Терапевтические схемы: этопозид и цисплатин или циклофосфамид, доксорубицин и винкристин •• Ограниченный рак — опухоль в пределах одной плевральной полости; новообразование можно полностью излечить облучением корня лёгкого. Максимальные показатели выживаемости (10–50%) отмечают у больных, получавших одновременно облучение и химиотерапию, особенно комбинированную химиотерапию и фракционное облучение •• Распространённый рак — наличие отдалённых метастазов, поражение надключичных лимфатических узлов и/или экссудативный плеврит. Подобным больным показана комбинированная химиотерапия. При отсутствии эффекта от химиотерапии или наличии метастазов в головном мозге облучение даёт паллиативный эффект.
• Противопоказания к торакотомии. Примерно у половины больных к моменту установления диагноза заболевание настолько запущено, что торакотомия нецелесообразна. Признаки неоперабельности: •• значительное вовлечение лимфатических узлов средостения со стороны опухоли (N2), особенно верхних паратрахеальных •• вовлечение любых контралатеральных лимфатических узлов средостения (N3) •• отдалённые метастазы •• выпот в плевральной полости •• синдром верхней полой вены •• поражение возвратного гортанного нерва •• паралич диафрагмального нерва •• тяжёлая дыхательная недостаточность (относительное противопоказание).

Наблюдение после хирургического лечения • Первый год — каждые 3 мес • Второй год — каждые 6 мес • С третьего по пятый год — 1 р/год.
Профилактика — исключение факторов риска.
Осложнения • Метастазирование • Рецидив вследствие неполной резекции опухоли.
Прогноз • Немелкоклеточный рак лёгкого. Ключевые прогностические факторы — распространённость опухоли, показатели объективного статуса и снижение массы тела •• Выживаемость — 40–50% в I стадии и 15–30% во II стадии •• Максимальная выживаемость — после расширенного удаления медиастинальных лимфатических узлов •• В запущенных или неоперабельных случаях лучевая терапия даёт 5-летнюю выживаемость в пределах 4–8% • Ограниченный мелкоклеточный рак. У больных, получивших комбинированную химиотерапию и облучение, показатели долговременной выживаемости колеблются от 10 до 50%. В случаях распространённого рака прогноз неблагоприятный.

МКБ-10 • C34 Злокачественное новообразование бронхов и лёгкого • C78.0 Вторичное злокачественное новообразование лёгкого • D02.2 Карцинома in situ бронха и лёгкого

Примечание. Рассматривают возможность проведения профилактики ретиноидами, например b-каротином.