«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты — аномалия расположения плаценты, характеризующаяся прикреплением плаценты в нижнем полюсе матки и частичным или полным перекрытием внутреннего зева или очень близким расположением к нему. Статистические данные. Частота — 1 случай на 200 доношенных беременностей. В России частота предлежания плаценты по отношению к общему числу родов — 0,2–0,8%. Повышение частоты предлежания плаценты в течение последних 10–15 лет, видимо, обусловлено увеличением количества абортов и внутриматочных вмешательств.

Классификация • Полное предлежание плаценты — плацента полностью перекрывает внутренний зев • Боковое предлежание плаценты — плацента на 2/3 перекрывает внутренний зев • Краевое предлежание плаценты — плацента на 1/3 перекрывает внутренний зев; край плаценты можно пропальпировать у края внутреннего зева • Низкое расположение плаценты — плацента расположена в нижнем сегменте матки, но её нижний край не доходит до внутреннего зева на 2 см; при влагалищном исследовании через шейку матки пальцем можно пропальпировать только плодные оболочки.
Этиология • Материнские факторы •• Большое количество родов в анамнезе •• Возраст — у беременных старше 35 лет независимо от количества родов в анамнезе предлежание плаценты наблюдают чаще • Факторы, обусловленные патологией плаценты. В большинстве случаев предлежание плаценты — следствие неправильной имплантации концептуса •• Нарушение васкуляризации децидуальной оболочки, обусловленное атрофическими изменениями или воспалительным процессом; в этом случае ворсины хориона прикрепляются в месте, наиболее благоприятном для имплантации. «Миграция плаценты» — поиск ворсинами хориона наиболее благоприятных условий для имплантации •• Изменения эндометрия, связанные с повторными беременностями •• Сосудистые изменения в месте прикрепления плаценты. При ухудшении кровоснабжения эндометрия необходима большая поверхность прикрепления плаценты •• Увеличение поверхности плаценты при многоплодной беременности приводит к тому, что нижний край плаценты достигает области внутреннего зева •• Эритробластоз плода •• Нарушение кровоснабжения эндометрия и изменения эндометрия вследствие предыдущих оперативных вмешательств в нижнем сегменте матки (например, миомэктомия, кесарево сечение, гистеротомия).
Патогенез • Кровотечение обусловлено отслоением части плаценты, перекрывающей внутренний зев или расположенной около него • Ткань плаценты не способна растягиваться, поэтому при растяжении подлежащей стенки матки часть плаценты отслаивается, межворсинчатые пространства вскрываются, возникает обильное кровотечение. Кровотечение продолжается, поскольку растянутые ГМК нижнего сегмента матки не в состоянии сократиться и сжать сосуды.

Клиническая картина
• Кровотечение из влагалища, не сопровождающееся болью, усиливающееся или возобновляющееся с началом родовой деятельности •• Кровотечение может возникнуть неожиданно и без всяких предвестников или при напряжении, а также после травм, полового сношения или влагалищного исследования •• Кровотечение впервые обычно возникает в начале III триместра беременности в результате сокращений матки или в периоде раскрытия шейки матки.
• При отслойке плаценты беременная теряет кровь, ухудшается состояние плода •• Влагалищное исследование может усилить кровотечение. При острой кровопотере возможен шок •• Дистресс плода может быть результатом шока у беременной.
Диагностика. Предлежание плаценты необходимо заподозрить при кровотечении из влагалища, не сопровождающемся болями и возникшем в III триместре беременности. Высокое стояние предлежащей части плода при нормальном тазе беременной также указывает на предлежание плаценты. При подозрении на предлежание плаценты следует произвести осмотр влагалища в зеркалах для исключения других причин кровотечения; исследование проводят в стационаре при развёрнутой операционной • Косвенная диагностика •• УЗИ — чувствительность метода составляет 90–95% •• Изотопное сканирование, амниография и артериография — инвазивные методы диагностики, представляющие потенциальный риск для женщины и плода вследствие облучения, амниоцентеза и пункции артерии • Окончательный диагноз предлежания плаценты устанавливают при пальпации плаценты или её края после прохождения через канал шейки матки. Влагалищное исследование может привести к усилению кровотечения, поэтому его проводят только в крайних случаях и при развёрнутой операционной.

Лабораторные исследования • Группа крови, Rh-принадлежность (не только для определения наличия и степени Rh-сенсибилизации, но и в случае острой кровопотери и необходимости переливания крови) •• Если кровь женщины Rh-отрицательна, положительная проба Клейхауэра–Бетке позволяет рассчитать количество Rh-положительных эритроцитов, проникших в кровоток при кровотечении от плода к матери •• Положительная проба на АТ, если произошла изосенсибилизация Аг Rh0-D • Полный клинический анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов, определением свёртываемости •• Нормоцитарная нормохромная анемия на фоне острого кровотечения •• ПВ, ЧТВ, содержание фибриногена. Содержание фибриногена увеличивается до 3,5–5,5 г/л в III триместре и должно снижаться до 1–1,5 г/л перед началом повышения ЧТВ •• Если появляется подозрение на развитие ДВС, необходимо помнить, что содержание продуктов расщепления фибрина при беременности возрастает и поэтому не столь информативно для диагностики •• Увеличение ПВ и ЧТВ, содержание фибриногена менее 1,0–1,5 г/л; при развитии ДВС количество тромбоцитов резко снижается • Проба на совместимость крови женщины с кровью донора (проводят трижды) при необходимости переливания крови.
Специальные методы исследования • Проба Клейхауэра–Бетке для выявления проникновения крови от плода к матери • Коагуляционная проба у постели беременной: отсутствие или слабое свёртывание крови через 7–10 мин указывает на коагулопатию • Информативна проба для определения плодного происхождения крови: смешивают кровь, взятую из влагалища женщины, с небольшим количеством водопроводной воды (чтобы произошёл гемолиз), несколько минут центрифугируют; затем розовую надосадочную жидкость смешивают с гидрооксидом натрия (1 мл NaOH на каждые 5 мл жидкости); если жидкость содержит Hb плода, через 2 мин её цвет останется розовым, Hb взрослого даст жёлто-коричневое окрашивание • Гематологическая окраска влагалищной крови и выявление эритроцитов, содержащих ядра (обычно они плодного происхождения) • Выяснение соотношения лецитин/сфингомиелин (Л/С) в околоплодных водах, если решают вопрос о преждевременном родоразрешении.
Дифференциальная диагностика • Шеечная беременность • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты • Разрыв матки • Заболевания крови • Разрыв варикозно расширенных вен влагалища • Эрозии шейки матки • Полипы и рак шейки матки.

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения.
Необходима немедленная госпитализация. Следует учитывать 3 фактора • Впервые возникшее кровотечение нередко бывает очень обильным • Влагалищное и ректальное исследования часто приводят к сильному кровотечению • Основная причина перинатальной смертности — недоношенность, острая гипоксия.
Консервативное ведение оправдано, если плод недоношен. Выжидательная тактика допустима лишь при отсутствии родовой деятельности, стабильном состоянии плода и незначительном кровотечении • Госпитализация • Тщательный осмотр в зеркалах для исключения локальных повреждений шейки матки и влагалища • Тщательная оценка состояния плода для исключения отслойки плаценты • Определение расположения плаценты и вида её предлежания.
Лекарственная терапия • Инфузионная терапия: ••этилированные крахмалы •• р-р Рингера, 0,9% р-р натрия хлорида • Кислород • Свежезамороженная плазма и тромбоцитарная масса • Криопреципитат и фибриноген применяют при неэффективности вышеперечисленных мер • Токолитики (назначают с осторожностью; противопоказаны при выраженном кровотечении) •• Препарат выбора — магния сульфат; вначале в/в вводят нагрузочную дозу 4 г, а далее, по показаниям, — 1–4 г/ч •• Противопоказания к назначению токолитиков: доношенная беременность, нестабильное состояние беременной, нарушение функций почек •• Побочные эффекты магния сульфата — тошнота, головная боль, «приливы» жара.
Родоразрешение. При полном (центральном) предлежании плаценты родоразрешение проводят только путём кесарева сечения (абсолютное показание). Оперативное родоразрешение проводят также при частичном предлежании плаценты, если кровотечение интенсивное, а родовые пути не подготовлены к родам.
• Амниотомия показана при удовлетворительном состоянии женщины и незначительном кровотечении. После отхождения части околоплодных вод головка плода опускается и прижимает кровоточащий участок. Нередко кровотечение прекращается. При родах через естественные родовые пути показаны ручное обследование полости матки и профилактика маточного гипотонического кровотечения.

• Плановое кесарево сечение проводят при массе тела плода более 2500 г, сроке беременности не менее 36–37 нед (по данным УЗИ) и зрелости лёгких плода (по данным исследования околоплодных вод соотношение Л/С составляет 2 и более; присутствует фосфатидилглицерин).
• Экстренное кесарево сечение проводят, если кровотечение представляет угрозу для жизни женщины, вне зависимости от массы тела и гестационного возраста плода.
• Наложение кожно-головных щипцов по Уилт–Иванову проводят при невозможности проведения кесарева сечения и в случае гибели или нежизнеспособности плода. Щипцами специальной конструкции захватывают складку кожи на головке плода, к рукоятке подвешивают груз (200–300 г). Опустившаяся головка прижимает плаценту к нижнему сегменту матки, кровотечение прекращается.
• Низведение ножки при смешанном ягодичном предлежании также производят при невозможности проведения кесарева сечения и в случае гибели или нежизнеспособности плода.
Осложнения • Некроз гипофиза (синдром Шеена) или повреждение почек (острый некроз почечных канальцев) может быть результатом массивной кровопотери и длительной артериальной гипотензии • Сильное послеродовое кровотечение. Так как плацента расположена в нижнем сегменте матки (мышечная оболочка выражена слабо), сокращения миометрия не приводят к остановке кровотечения • Приращение плаценты (врастание ткани плаценты в миометрий).
Профилактика повторных кровотечений • Уменьшение физической активности • Следует избегать влагалищного исследования, полового акта, спринцеваний и других воздействий на влагалище.
Сокращение. Л/С — лецитин/сфингомиелин.

МКБ-10 • O44 Предлежание плаценты