«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Полимиалгия ревматическая

Ревматическая полимиалгия (псевдоартрит ризомелический) — клинический синдром неясной этиологии, характеризующийся болезненностью и скованностью мышц проксимальных отделов плечевого и тазового пояса, лихорадкой, снижением массы тела, анемией, значительным увеличением СОЭ; возникает у лиц пожилого возраста. В 15% случаев ревматической полимиалгии сопутствует гигантоклеточный артериит.

Этиология неизвестна. Обнаруживают повышенные титры АТ к аденовирусу и РСВ.
Статистические данные. Заболеваемость: около 50 на 100 000 населения. Преобладающий возраст — старше 60 лет. Преобладающий пол — женский (3:1). Среди больных преобладают выходцы из Кавказа.
Клиническая картина • Конституциональные симптомы: негектическая лихорадка, слабость, ухудшение аппетита, снижение массы тела, депрессия • Болезненность и скованность мышц плечевого и тазового пояса, а также шейных мышц. Боли усиливаются при движении и ослабевают в покое. При пальпации — напряжённость мышц. Сила мышц не изменена • Ограничение подвижности в плечевом и тазовом поясе, коррелирующее с активностью заболевания. При длительном течении — атрофия мышц, капсулит плечевого сустава • Симметричный полиартрит с поражением крупных и мелких суставов (в т.ч. лопаточно-ключичных и грудино-ключичных). Артрит чаще возникает на фоне развёрнутой клинической картины и реже — в дебюте заболевания • Синдром запястного канала: отёк кистей, боль и снижение чувствительности в I–III пальцах кистей и лучевой стороне IV пальца (15%) • Симптомы гигантоклеточного артериита (15%).
Лабораторные данные • Увеличение СОЭ • Анемия — нормохромная нормоцитарная • Тромбоцитоз • Повышенная концентрация СРБ в сыворотке крови • Нормальный уровень КФК • РФ не обнаруживают • Умеренное изменение функциональных проб печени.
Инструментальные данные • Биопсия мышц не информативна • Показания к биопсии височной артерии отсутствуют, если не выявлены симптомы, позволяющие заподозрить гигантоклеточный артериит • Биопсия синовиальной оболочки — умеренный неспецифический синовит • Рентгенологическое исследование суставов: очень редко — сужение суставной щели, эрозии. МРТ позволяет выявить субакромиальный, субдельтовидный бурситы и субклинический синовит плечевого сустава; тем не менее, МРТ не является обязательной для постановки диагноза.

Дифференциальная диагностика • Ревматоидный артрит: эрозивные и деструктивные изменения в суставах, наличие РФ в крови • Фибромиалгия: нормальная СОЭ • Депрессия: отсутствует увеличение СОЭ • Полимиозит: повышение уровня КФК, характерные изменения при биопсии мышц • Гипотиреоз: повышение уровня КФК, изменение функций щитовидной железы • Остеоартрит: характерны рентгенологические изменения суставов, увеличение СОЭ не характерно • Злокачественное новообразование — необходимо рассмотреть возможность ревматической полимиалгии как паранеопластического синдрома.
Диагностические критерии • Возраст старше 50 лет на момент начала заболевания • Двусторонняя болезненность и скованность в течение не менее 1 мес и затрагивающая 2 из 3 областей •• шея или туловище •• плечи •• бедра • СОЭ более 40 мм/ч • Быстрый эффект от назначения ГК (преднизолон 15 мг или менее).

ЛЕЧЕНИЕ
Общая тактика
. Основу лечения составляют ГК, положительно влияющие на клинические симптомы и воспалительную активность заболевания. Тем не менее, ГК не предотвращают развитие гигантоклеточного артериита на фоне ревматической полимиалгии.
Режим. Некоторые из часто повторяющихся болезненных движений можно предупредить (например, увеличить высоту стула, с которого больному трудно подниматься или использовать расческу на длинной ручке). Необходимости в ограничении активности нет.
Диета. Адекватное потребление кальцийсодержащих продуктов на фоне ГК (см. Остеопороз).
Лекарственное лечение • Преднизолон •• Начальная доза 10–20 мг/сут в несколько приёмов до нормализации СОЭ •• После достижения клинического эффекта дозу преднизолона снижают постепенно: сначала на 1–2,5 мг/сут каждые 3–4 нед, а после достижения дозы 10 мг по 1 мг/нед •• В процессе снижения дозы необходимо тщательно наблюдать за динамикой симптомов: контролировать СОЭ каждые 4 нед в первые 2 мес, затем каждые 8–12 нед в течение 12 мес после завершения лечения • НПВС обычно менее эффективны, однако возможно их применение в период постепенной отмены ГК.

Осложнения. Серьёзных осложнений ревматическая полимиалгия не имеет; в отношении осложнений гигантоклеточного артериита см. Артериит гигантоклеточный.
Прогноз • Достоверных предикторов развития гигантоклеточного артериита на фоне ревматической полимиалгии нет, поэтому каждый случай ревматической полимиалгии следует наблюдать в отношении развития признаков васкулита • При отсутствии гигантоклеточного артериит у 50–75% ревматическая полимиалгия разрешается в течение 3 лет. Тем не менее, отсутствие лечения приводит к резкому ухудшению качества жизни больных.

МКБ-10 • M35.3 Ревматическая полимиалгия