«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Повреждения шеи разгибательные

Возникают при воздействии силы, направленной снизу вверх или спереди назад. Повреждения могут быть различными • Мягкие ткани шеи — повреждение по типу хлыста • Структуры позвоночника — переломы, вывихи позвонков, разрывы связок и повреждение межпозвонковых дисков • Спинной мозг — синдром повреждения спинного мозга (СПСМ) вследствие сдавления или кровоизлияния.
Частота. Около 1/4 повреждений спинного мозга происходит при чрезмерном разгибании (гиперэкстензии). Преобладающий возраст. Травмы и спортивные повреждения наиболее часто происходят у молодых людей, средний возраст — 30 лет; СПСМ чаще встречают у пожилых, средний возраст 53 года. Преобладающий пол — мужской.
Этиология • Наиболее часто — автомобильная катастрофа • Спортивная травма • Падение с высоты • Травма в результате нападения.

Генетические аспекты. Связаны с предрасполагающими факторами, такими как анкилозирующий спондилит, ассоциированный с HLA-B27.
Факторы риска выявляют у 65% больных с СПСМ • Сужение спинномозгового канала •• Врождённое •• Приобретённое (предшествующие травмы, остеофиты) • Ригидность позвоночника •• Синдром Клиппеля–Фейля •• Анкилозирующий спондилит.
Патоморфология • Повреждение по типу хлыста (данные получены в экспериментах на животных) •• Разрывы мышц (грудино-ключично-сосцевидной и длинных мышц шеи) •• Повреждение передней продольной связки •• Уплощение межпозвонковых дисков и тел позвонков •• Редкая находка — заглоточная гематома • СПСМ •• Традиционно считали, что кровоизлияния происходят преимущественно в центральное серое вещество •• В недавних сообщениях показано, что чаще происходит поражение белого вещества с вовлечением латеральных канатиков, особенно кортико-спинального тракта •• Характерный признак — диффузный разрыв аксонов.
Клиническая картина • Боль в области шеи, нарушение подвижности шеи • Головная боль • Парестезии • Боль в плече, ограничение подвижности руки, корешковые симптомы • Возможны гематомы, ссадины, раны в области лица • СПСМ •• Слабость (парез) в дистальных отделах конечностей выражена сильнее, чем в проксимальных; в руках — сильнее, чем в ногах •• Различные чувствительные расстройства •• Нарушение тонуса сфинктеров •• При вовлечении в процесс С8–Т1 развивается синдром Хорнера.

Специальные исследования • Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника — основной метод первичной диагностики •• На рентгенограмме обнаруживают небольшое разгибание, отёк тканей вокруг позвонков вследствие разрыва передней продольной связки •• Рентгеноскопию или серийную рентгенографию при сгибании и разгибании проводят только при сохранённом сознании, отсутствии неврологического дефицита и сильной боли в шейном отделе • При КТ точнее визуализируют границы переломов и определяют состояние спинномозгового канала • МРТ — диагностическая процедура выбора при СПСМ; выявляет повреждения связок и межпозвонковых дисков, компрессионные переломы тел позвонков • КТ-миелография — исследование альтернативное МРТ, визуализирует надрывы мозговых оболочек.
Дифференциальный диагноз • Грыжа межпозвонкового диска • Артрит • Радикулопатия • Миелопатия • При СПСМ •• Перекрёстный паралич Белла •• Двустороннее поражение плечевого сплетения.

ЛЕЧЕНИЕ
Режим стационарный
Тактика ведения

Повреждения по типу хлыста — тактика зависит от тяжести повреждения • Ограничение активности • Анальгетики, миорелаксанты, противовоспалительные средства • После исчезновения симптомов показана контрольная рентгеноскопия шейного отдела позвоночника в боковой проекции при сгибании и разгибании.
СПСМ. При стабилизации состояния назначают постельный режим и мягкий воротник на 4–6 нед. После отмены постельного режима воротник оставляют ещё на 4–6 нед.
Переломы
• Хирургическая декомпрессия с последующей иммобилизацией показана в следующих случаях •• Неполное повреждение спинного мозга костью, межпозвонковым диском, а также вызванное подвывихом позвонка или гематомой •• Ухудшение состояния или неэффективность консервативного лечения.
• Перелом при повешении. Развивается травматический спондилолистез осевого позвонка в результате перелома через ножки СII, часто сочетающийся с подвывихом СII над СIII •• Обычно эти переломы бывают стабильными, их лечат при помощи грудино-затылочно-лобного ортопедического выправления •• Перелом считают нестабильным, если смещение при подвывихе СII над СIII составляет более 50% размеров СIII или выявлен чрезмерный перегиб СII над СIII ••• Лечат при помощи иммобилизационного жилета в течение 8–14 нед, затем производят контрольную рентгенографию шейного отдела позвоночника в боковой проекции в положении сгибания и разгибания ••• Если перелом стабильный, назначают жёсткий воротник на 8–12 нед.
• Переломы зубовидного отростка. Лечение зависит от типа перелома •• I тип — перелом, проходящий через верхушку, может быть нестабильным и требовать остеосинтеза хирургическим путём •• II тип — перелом, проходящий через основание шейки, обычно нестабильный; при применении только иммобилизации не срастается у 30% больных, особенно если смещение больше 5 мм, а больной старше 7 лет •• III тип — перелом проходит через тело СII, обычно стабильный; показана иммобилизация при помощи обруча в течение 8–14 нед, затем — жёсткий воротник на 8–14 нед.
• Разгибательные переломы СIII–СVII •• Если они стабильные, назначают жёсткий воротник на 8–14 нед •• При нестабильном переломе используют скобу в виде обруча, затем выполняют серию боковых рентгенограмм в положении сгибания шеи и в выпрямленном состоянии; если перелом остаётся нестабильным, выполняют остеосинтез •• После операции периодически выполняют рентгенографию, пока не появится трабекулярность в месте бывшего перелома.
Хирургическое лечение СПСМ • В острых случаях хирургическое вмешательство может вызвать ухудшение состояния и увеличить риск осложнений, поэтому по возможности его не применяют • Операцию проводят, если после временного улучшения вновь происходит ухудшение состояния больного • Оптимально хирургическое вмешательство проводить после стабилизации или улучшения неврологических показателей • Переломы: см. Тактика ведения • Показаны покой и иммобилизация до исчезновения болевого синдрома; затем может возникнуть необходимость в проведении реабилитационных мероприятий.

Лекарственная терапия. При СПСМ — метилпреднизолон 30 мг/кг в/в в течение 15 мин, через 45 мин в/в капельно по 5,4 мг/кг/ч в течение 23 ч. Лечение следует начать в первые 8 ч после повреждения.
Наблюдение • Контрольная рентгенография каждые 3–4 нед в течение 3 мес (до восстановления целостности костей) • Затем обруч заменяют на жёсткий воротник, а через 3 мес — на мягкий.
Осложнения • Несрастающийся перелом • Нестабильность перелома • Осложнения ортопедического выправления.
Течение и прогноз варьируют в зависимости от исходного неврологического статуса • При повреждении по типу хлыста состояние большинства больных полностью восстанавливается, незначительные симптомы исчезают в течение 6 мес •• Для восстановления после тяжёлых повреждений без вовлечения межпозвонкового диска необходимо 20–21 мес •• 30 мес — время восстановления после повреждений с дегенеративными изменениями •• Через 2 года после травмы 42% больных полностью выздоравливают, 15% отмечают чувство небольшого дискомфорта, у 43% — остаточные симптомы, влияющие на трудоспособность • СПСМ •• Прогноз лучше у молодых больных •• У большинства больных мышечная сила восстанавливается в течение 2 нед •• Первыми восстанавливаются функции ног, кишечника и мочевого пузыря •• Сначала происходит восстановление мышечной силы в дистальных отделах конечностей, позже — в проксимальных •• Восстановление функций верхней конечности обычно происходит не до конца (тонкие движения пальцев полностью не восстанавливаются) •• При сотрясении спинного мозга без кровоизлияния в ткань мозга у 50% больных степень восстановления силы и чувствительности достаточна для самостоятельного передвижения, хотя некоторая спастичность сохраняется • Перелом со смещением •• После переломов при повешении у 93–100% больных консолидация переломов происходит через 8–14 нед при иммобилизации •• Перелом зубовидного отростка (тип III) — консолидация в 90% случаев при иммобилизации.
Профилактика. Применение средств безопасности (например, ремни безопасности и подголовники в автомобилях).
Синоним. Повреждения шеи гиперэкстензионные
Сокращение. СПСМ — синдром повреждения спинного мозга

МКБ-10. S14 Травма нервов и спинного мозга на уровне шеи

Примечание. Спондилолистез — смещение позвонка относительно другого, расположенного под ним; чаще смещение кпереди.