«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Пневмоторакс

Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости, обусловленное раной грудной стенки или лёгкого с повреждением одной из веточек бронха.
Классификация и этиология
• По этиологическому признаку: травматический, спонтанный, искусственный •• Травматический ••• Закрытая травма грудной клетки: повреждение лёгкого отломками рёбер, разрыв лёгкого или бронха вследствие повышения внутрилёгочного давления при смыкании голосовых связок в момент травмы ••• Открытая травма грудной клетки: проникающие ранения ••• Ятрогенные повреждения: ранение лёгкого при попытке катетеризации подключичной вены, акупунктуре звёздчатого ганглия, блокаде межрёберного нерва, плевральной пункции •• Спонтанный ••• Неспецифический: разрыв булл, кист, разрыв лёгкого спайками, в результате регионарного повышения внутриальвеолярного давления (в сочетании с эмфиземой средостения), эндометриоз лёгкого, прорыв абсцесса лёгкого в плевральную полость (пиопневмоторакс), спонтанный разрыв пищевода ••• Туберкулёзный: разрыв каверны, прорывы казеозных очагов •• Искусственный пневмоторакс накладывают с лечебной целью при туберкулёзе лёгких, с диагностической — для торакоскопии, для дифференциальной диагностики образований грудной стенки.

Классификация по патофизиологическому механизму •• Закрытый пневмоторакс — после проникновения газа в плевральную полость поступление его прекращается, внутриплевральное давление, как правило, отрицательное •• Открытый пневмоторакс — наличие отверстия в грудной стенке (включающего и париетальную плевру), свободно сообщающегося с внешней средой •• Клапанный пневмоторакс — прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости. Воздух поступает из малого отверстия в лёгочной ткани в момент вдоха, а в момент выдоха, не находя себе выхода, остаётся в плевральной полости. В заключительной стадии развития клапанный пневмоторакс становится напряжённым, когда давление в плевральной полости становится выше, чем в смежном лёгком и сосудах. Для клапанного пневмоторакса характерна триада: положительное внутриплевральное давление, стойкое смещение средостения в противоположную сторону, острая дыхательная недостаточность
Факторы риска • Травма (сломанное ребро, разорванный бронх, перфорация пищевода) • Игра на духовых музыкальных инструментах • Энергичные или длительные физические нагрузки • Высотные полёты • Ныряние • ХОБЛ (особенно эмфизема) • Пневмокониозы • Туберкулёз • Опухоли лёгких • Абсцессы лёгких • Муковисцидоз • Субплевральная пневмония, вызванная Pneumocystis carini (у больных СПИДом) • Интубация трахеи с ИВЛ • Наследственные дефекты развития коллагеновых структур (синдромы Марфана, Элерса–Данло).

Патологическая физиология • Сдавление лёгкого • Смещение органов средостения в противоположную сторону (при напряжённом пневмотораксе) • Шунтирование неоксигенированной крови из спавшегося лёгкого в большой круг кровообращения • Образование серозного экссудата (раздражение плевры) • Подкожная эмфизема • Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно: воздух из плевральной полости рассасывается самостоятельно через 6–12 сут • Ранения груди с открытым пневмотораксом — тяжёлое течение. Под влиянием непрерывных колебаний внутриплеврального давления возникает колебание (флотирование) средостения, приводящее к развитию шока. Может наблюдаться так называемое парадоксальное дыхание, когда при выдохе воздух не выходит через трахею наружу, а вдувается в спавшееся другое лёгкое, откуда насыщенный углекислым газом воздух при вдохе поступает обратно в единственное дышащее лёгкое, резко ухудшая оксигенацию крови и вызывая гиперкапнию.
Клиническая картина • Боль в груди — внезапная, усиливающаяся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки; одышка • При открытом пневмотораксе раненый лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану • При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь • Подкожная эмфизема, особенно выраженная при закрытом и клапанном пневмотораксе • Общее состояние тяжёлое, лицо бледное с цианотическим оттенком, дыхание затруднённое, учащённое, поверхностное • Движения грудной клетки асимметричны • Тимпанический перкуторный звук • Аускультативно — ослабление дыхания • Нарушения гемодинамики, особенно выраженные при напряжённом пневмотораксе, — слабый быстрый пульс, артериальная гипотензия, набухание шейных вен • При неосложнённом неспецифическом спонтанном пневмотораксе состояние больных, как правило, компенсировано.
Лабораторные исследования • pH <7,35 • paО2 <80 мм рт.ст • paCО2 >45 мм рт.ст.
Специальные исследования — рентгенография органов грудной клетки • Наличие воздуха по периферии грудной клетки. Чётко очерченные корень и край указывают на расположение коллабированного лёгкого. Средостение, особенно при значительном пневмотораксе, смещено в противоположную сторону • Незначительный пневмоторакс можно не заметить на обычном обзорном снимке (на высоте вдоха). Необходимо выполнить снимок на высоте выдоха • У больных, длительно получающих ИВЛ, первым признаком пневмоторакса может быть пневмомедиастинум.
Дифференциальная диагностика • Гемоторакс • Выпотной плеврит • Асфиксия • Перикардит • ИМ • ТЭЛА • Диафрагмальная грыжа • Расслаивающая аневризма грудной аорты • Гигантские кисты и буллы лёгких • Однолёгочная эмфизема (синдром МакЛеода) • Лобарная эмфизема.

ЛЕЧЕНИЕ • Немедленная госпитализация в хирургическое отделение • Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно и постепенно рассасывается. Из терапевтических мероприятий иногда необходима плевральная пункция для аспирации воздуха • Массивный неспецифический спонтанный пневмоторакс: диагностическая торакоскопия, дренирование плевральной полости. Показания к операции: продолжающееся кровотечение (спонтанный пневмогемоторакс), неэффективность дренирования, хронический пневмоторакс, рецидивирующий пневмоторакс, крупные буллы или кисты, опухоли лёгких. Цель операции: устранение причины пневмоторакса, облитерация полости плевры для предупреждения рецидива. Возможны торакоскопические операции • Открытый пневмоторакс •• Первая помощь на месте происшествия — герметическая (окклюзионная) повязка, временно превращающая открытый пневмоторакс в закрытый и уменьшающая флотацию средостения. Наиболее простая окклюзионная повязка состоит из нескольких слоёв марли, обильно пропитанной вазелином, поверх которой накладывается компрессная бумага или клеёнка •• Хирургическая обработка раны, торакотомия, ревизия лёгкого •• Дренирование плевральной полости • Клапанный пневмоторакс •• Декомпрессия плевральной полости с помощью дренажа •• Повреждение грудной стенки — ушивание дефекта, эвакуация воздуха из плевральной полости •• Повреждение лёгочных структур — постоянное дренирование в течение нескольких дней. В некоторых случаях показана окклюзия поражённого бронха во время бронхоскопии.
Осложнения • Синдром шокового лёгкого • Пиопневмоторакс • Бронхоплевральные фистулы, требующие хирургического лечения.

МКБ-10 • J93 Пневмоторакс