«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Перикардит

Перикардит — воспаление перикарда.
Классификация • Острый перикардит (менее 6 нед): фибринозный и экссудативный • Хронический перикардит (более 6 мес): экссудативный и констриктивный.
Этиология • Вирусная инфекция (вирусы Коксаки, аденовирусы, вирусы гриппа, ECHO) • Бактериальная инфекция (стафилококки, пневмококки, менингококки, стрептококки, хламидии, сальмонеллы, микобактерии туберкулёза, Haemophilus, Corinebacterium) • Грибковая инфекция (аспергиллы, бластомицеты, кокцидиоидомицеты) • Риккетсии • Травма (перикардотомия, травма грудной клетки) • Ионизирующая радиация и рентгеновские лучи (массивная рентгенотерапия) • Злокачественные опухоли (первичные, метастатические) • Диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, СКВ, ревматизм) • Системные заболевания крови (гемобластозы) и геморрагические диатезы • ИМ (эпистенокардический перикардит) • Синдром Дресслера после ИМ и операций на открытом сердце • Аллергические состояния (сывороточная болезнь, лекарственная аллергия) • Заболевания с глубоким нарушением обмена веществ (подагра, амилоидоз, ХПН с уремией, тяжёлый гипотиреоз) • Паразитарные инвазии (редко) • ЛС (прокаинамид, кромоглициевая кислота, гидралазин, гепарин, непрямые антикоагулянты, эметин, миноксидил) • Идиопатические перикардиты.

Патогенез перикардиальной компрессии • Инспираторный градиент давления между внутригрудным и внегрудным пространствами облегчает наполнение правых отделов кровью, увеличивает усилие левого желудочка, необходимое для изгнания крови в аорту, и приводит к неполному опорожнению левого желудочка в систолу, снижая систолическое и пульсовое АД • Второй механизм снижения систолического и пульсового АД — смещение межжелудочковой перегородки влево во время наполнения правого желудочка, что приводит к уменьшению диастолического наполнения левого желудочка и, следовательно, ударного объёма. При этом конечное диастолическое давление в левом желудочке во время вдоха уменьшается на 10%, а при выраженной тампонаде при сохранении спонтанного дыхания — более чем на треть, что ассоциируется с возникновением парадоксального пульса и снижения ударного объёма • Увеличение среднего давления в полости перикарда с 1,2 до 10,5 мм рт.ст. приводит к падению систолического АД с 126 до 82 мм рт.ст., в то время как парадоксальный пульс возникает в интервале 4,3–10,5 мм рт.ст • Клинически выраженный гидроперикард возможен без возникновения тампонады, если он развивается постепенно. Компенсация происходит за счёт увеличения ЧСС, объёма полости перикарда и децентрализации кровообращения.

Клиническая картина и диагностика
Жалобы • Постоянные загрудинные боли • Симптомы недостаточности кровообращения (отёки, одышка) • Приступы резкой слабости.
Объективное обследование • Кардиомегалия • Цианоз • Невозможность пропальпировать верхушечный толчок • При синусовом ритме — парадоксальный пульс • Пульсация и диастолический коллапс яремных вен (синдром Фридриха) • Симптомы правожелудочковой недостаточности (гепатомегалия, отёки, асцит, гидроторакс) • Расширение яремных вен при давлении на правую подрёберную область (симптом Плеша) • Ослабление тонов сердца • Протодиастолический тон броска — патологически изменённый III тон.
Инструментальная диагностика
• ЭКГ •• Снижение вольтажа желудочковых комплексов •• Расширение и увеличение амплитуды зубца P •• Низкая чувствительность и специфичность.
• ЭхоКГ •• При гидроперикарде объёмом более 50 мл — визуализация жидкости в полости перикарда •• Усиление эхо-сигнала и акустическая тень при кальцинозе перикарда •• Отсутствие конечного диастолического пика на кривой наполнения правого желудочка •• Высокочувствительный критерий констрикции — уменьшение конечного диастолического объёма левого желудочка на вдохе •• Диагноз тампонады может быть установлен только при фракции выброса левого желудочка более 40% (дифференциальный признак дисфункции миокарда как причины низкого выброса).
• Рентгенография органов грудной клетки •• При гидроперикарде объёмом более 200–300 мл — расширение границ и сглаживание контуров сердечной тени •• При значительном объёме жидкости — колоколообразная (трапециевидная) конфигурация сердечной тени •• Снижение амплитуды или отсутствие пульсации сердечной тени при сохранении пульсации крупных сосудов •• Обызвествление перикарда при хроническом констриктивном перикардите.
• Катетеризация сердца •• Уравнивание конечного диастолического давления в правом и левом желудочках (погрешность составляет 5 мм рт.ст.), повышение среднего давления в правом предсердии и ЦВД более 10 мм рт.ст. — основные диагностические критерии тампонады •• Симптом квадратного корня — конечное диастолическое плато на кривой наполнения желудочков из-за обрыва овершота давления, вызванного быстрым достижением лимита эластичности •• Глубокая волна y на кривой давления в правом предсердии (волны a и v обычно невысокие, однако волны x и y могут быть аномально подчёркнуты и расширены) •• Повышение конечного диастолического давления в правом желудочке (более одной трети конечного диастолического давления в левом желудочке).
• Диагностический перикардиоцентез — эвакуация жидкости с её последующим цитологическим и микробиологическим исследованиями. Проводят при выраженном гидроперикарде и неэффективности консервативной терапии острого экссудативного перикардита, а также при подозрении на гнойный характер процесса.

ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение
• Этиотропная терапия — антибиотики при инфекционном перикардите, гемодиализ при уремии, противовоспалительная терапия при синдроме Дресслера и болезнях соединительной ткани • Отмена ЛС, вызывающих перикардит • Лечебный перикардиоцентез проводят для эвакуации жидкости при остром экссудативном перикардите, осложнившемся тампонадой.
Хирургическое лечение
• Показания: хронический экссудативный или констриктивный перикардит, рецидивы тампонады при остром экссудативном перикардите, гнойный перикардит.
Методы оперативного лечения: •• Субтотальную перикардэктомию (стриппинг) выполняют при хроническом констриктивном перикардите •• При хроническом экссудативном перикардите проводят эндоскопическую или открытую парциальную резекцию перикарда с созданием перикардиального окна, дренирующего полость перикарда в плевральную или перитонеальную полость •• Эндоскопическое или открытое наружное дренирование выполняют при гнойном перикардите или необходимости выполнения дренирующей операции при наличии гидроторакса и асцита.

Прогноз • Летальность при субтотальной перикардэктомии составляет 1–20% и зависит от этиологии перикардита и выраженности сердечной недостаточности • Отдалённые результаты после субтотальной перикардэктомии зависят от дооперационного класса сердечной недостаточности и бывают наихудшими при радиационных перикардитах • В течение 25 лет после успешного оперативного лечения 94% пациентов бывают работоспособными, 75% из них — практически здоровыми.
Синонимы: Гидроперикард; Панцирное сердце.

МКБ-10 • I01.0 Острый ревматический перикардит • I09.2 Хронический ревматический перикардит • I30 Острый перикардит • I31 Другие болезни перикарда