«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Круп

Круп — острый ларингит или ларинготрахеит, возникающий при некоторых инфекционных болезнях, сопровождающийся стенозом гортани с охриплостью голоса, лающим кашлем и одышкой, чаще инспираторного характера.

Этиология и эпидемиология • Наиболее частая причина крупа (ларингита) — вирусы, вызывающие респираторные инфекции (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы), реже — вирусы кори, вирусы семейства Herpesviridae и дифтерийная палочка • Механизм и пути передачи возбудителя определяются эпидемиологическими особенностями основного инфекционного заболевания • Наиболее часто страдающий возрастной контингент — дети в возрасте от 6 мес до 3 лет; развитие крупа у взрослых — явление редкое и, как правило, связанное с дифтерией дыхательных путей.

Клинико-патогенетическая характеристика • Круп — синдром инфекционного заболевания, всегда подразумевающий наличие стенозирующего ларинготрахеита • Синдром формируется при заболеваниях, проявляющихся развитием острого воспалительного процесса в слизистой оболочке гортани и трахеи. Поэтому понятие «круп» применимо только к инфекционным заболеваниям и не может быть употреблено в ином контексте • Феномен сужения просвета верхних дыхательных путей при крупе формируется последовательно (по стадиям) и связан непосредственно с реакцией тканей гортани на инфекционный агент. Финальная стадия — асфиксия. Её причины: полная обтурация верхних дыхательных путей отёчными тканями слизистой оболочки и скопившейся мокротой, а также рефлекторный спазм мышц гортани • При оценке клинической картины необходимо учитывать превалирование отёка воспалённой слизистой оболочки, гиперсекреции слизи или спазма мышц гортани и трахеи, поскольку это принципиально при выборе тактики лечения • Круп подразделяют на истинный и ложный в зависимости от поражения структур гортани (такая классификация условна, т.к. в процесс нередко бывает вовлечена слизистая оболочка гортани на всём её протяжении, но такое разделение до сих пор существует в отечественной литературе) •• Истинный круп развивается в результате поражения истинных голосовых связок (складок); единственный пример истинного крупа — дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп), формирующая специфические фибринозные изменения в основном на слизистой оболочке голосовых связок •• Ложный круп включает все стенозирующие ларингиты недифтерийной природы, при которых воспалительный процесс локализуется преимущественно на слизистой оболочке подсвязочной (подскладочной) зоны гортани.

Классификация • По этиологии основного заболевания: вирусный или бактериальный • По стадии крупа (стеноза гортани): •• компенсированный; •• неполной компенсации (субкомпенсированный); •• декомпенсированный (некомпенсированный); •• терминальный (асфиксия) • По характеру течения: •• неосложнённый; •• осложнённый (проявление микст-инфекции в связи с присоединением к основному процессу вторичной бактериальной гнойной инфекции) • При развитии истинного (дифтерийного) крупа учитывают характер распространения воспалительного процесса (возможно распространение на слизистую оболочку трахеи, бронхов и бронхиол — так называемый распространённый, или нисходящий, круп) • Клинический симптомокомплекс крупа у некоторых пациентов может рецидивировать (например, при герпетической инфекции дыхательных путей у больных с иммунодефицитными состояниями), поэтому в отдельных классификациях предполагают учёт первичных и рецидивирующих форм синдрома.

Клиническая картина.

• Шумное дыхание — классический признак, регистрируемый при всех клинических вариантах крупа. В состоянии покоя выявляют уже со стадии субкомпенсированного стеноза гортани. При динамичном сужении просвета дыхательных путей беззвучное в норме дыхание получает звуковое сопровождение (вследствие колебаний надгортанника, черпаловидных хрящей, частично голосовых связок). С нарастанием стеноза за счёт уменьшения дыхательного объёма звучность дыхания будет уменьшаться. При доминировании отёка тканей гортани появится свистящий оттенок звука, при нарастании гиперсекреции — хриплый, клокочущий компонент шумного дыхания, при выраженном спастическом компоненте — нестабильность звуковых характеристик.

• Одышка — обязательный симптом. При компенсированном крупе одышка обычно инспираторная, при декомпенсированном — смешанного характера. Декомпенсация крупа сопровождается сужением просвета дыхательных путей на уровне нижележащих отделов, что и приводит к изменению характера одышки •• Форсирование дыхания через суженные дыхательные пути проходит с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры •• Учащённое дыхание и повышенная температура тела при крупе могут способствовать значительной потере жидкости и развитию респираторного эксикоза.

• Изменение голоса (дисфония) связано с воспалительными изменениями голосовых связок. Принципиально важный диагностический признак — снижение высоты звука (вплоть до афонии), отражающее выраженность отёка поражённой слизистой оболочки гортани. Гиперсекреторный компонент воспаления проявляется охриплостью голоса, а спазм мышц — динамическим, в течение короткого промежутка времени, характером изменений (от звонких ноток до полной афонии).

• Грубый лающий кашель связан с неполным открытием голосовой щели (преимущественно за счёт спазма) и присоединением фонационных явлений. Громкость кашля зависит от выраженности отёка (чем больше отёк, тем тише кашель), частота и продуктивность — от активности процессов гиперсекреции мокроты.

• Определение стадии крупа.

•• При крупе I стадии (компенсированном крупе) не должно быть следующих симптомов: ••• одышки смешанного характера; ••• афонии; ••• постоянного участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; ••• респираторного эксикоза; ••• микроциркуляторных расстройств.

•• При крупе III стадии (некомпенсированном крупе) присутствуют все перечисленные выше признаки, а также возможны расстройства центральной гемодинамики, общемозговые нарушения, стойкая гипертермия, слабый непродуктивный кашель (отсутствие кашлевого дренажа мокроты), геморрагический синдром, лабораторные признаки гипоксии.

•• Во всех остальных случаях есть смысл говорить о частично компенсированном (субкомпенсированном) крупе II стадии.

•• Оценка тяжести состояния больного на момент наблюдения предполагает и возможное промежуточное или межстадийное состояние, когда симптомокомплекс не укладывается в описанную клинику конкретной стадии стеноза. С терапевтической точки зрения целесообразно устанавливать диагноз наибольшей в данной ситуации стадии крупа.

• Критерии тяжести крупа.

•• При постановке диагноза определяют тяжесть крупа, а не выраженность или степень стеноза, поскольку оценка последнего возможна лишь при квалифицированном заключении специалиста после прямой ларингоскопии (что не всегда возможно в условиях амбулаторного наблюдения или инфекционного стационара). Смерть пациента может наступить в результате асфиксии от длительного спазма мышц гортани при крупе. В подобных случаях на секции трупа стеноз гортани может быть незначительным или отсутствовать.

•• При комплексной оценке состояния больного для определения тяжести крупа учитывают следующие факторы: ••• работа дыхательной мускулатуры, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры (мышц шеи, груди, межрёберных мышц) — свидетельства значительного сужения просвета дыхательных путей; ••• дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, угнетение сознания, стойкая гипертермия.

ЛЕЧЕНИЕ

• Больные с компенсированными формами крупа подлежат госпитализации в отделения ОРЗ соматических и инфекционных стационаров. Лечение больных с субкомпенсированными и декомпенсированными вариантами синдрома проводят в специализированных отделениях под наблюдением врача-реаниматолога и отоларинголога.

• Температура воздуха в помещениях, где проводят лечение больных, не должна превышать 18 °С.

• Этиотропная терапия эффективна лишь при истинном крупе: введение противодифтерийной сыворотки в/м или в/в.

• Антибиотики — при дифтерийном крупе и крупе, осложнённом вторичной бактериальной гнойной инфекцией, вирусных крупах, а также при так называемых поздних вирусных крупах, клиническая картина которых развивается после 5-го дня от начала вирусной инфекции.

• Ингаляционная терапия — обязательный компонент лечения компенсированного крупа при сохранном кашлевом дренаже (с осторожностью применяют при выраженном отёке слизистой оболочки гортани и осложнённых формах крупа): паровые ингаляции дистиллированной воды, 0,9% р-ра натрия хлорида.

• ГК, например преднизолон в дозе 3–10 мг/кг, — при преобладании в клинической картине отёка гортани. Продолжительность лечения (в среднем до 2–3 сут) определяют по эффективности введения первой дозы. Возможно применение стероидных препаратов с помощью дозированного ингалятора.

• Антигистаминные препараты — при сопутствующих аллергических проявлениях (с осторожностью применяют при выраженном гиперсекреторном компоненте воспаления).

• Спазмолитические средства — обязательное дополнение к ГК и седативным препаратам.

• Психоседативные препараты (транквилизаторы, нейролептики) — при выраженном спазме мышц гортани. Для плановой терапии спастических симптомов применяют транквилизаторы.

• Интубация и трахеостомия показаны при неэффективности консервативной терапии и при реанимационных мероприятиях (асфиксии, клинической смерти).

МКБ-10 • J05 Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит • A36.2 Дифтерия гортани.