«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Кровотечение носовое

Носовое кровотечение — кровотечение из носовой полости или носоглотки.

• Переднее носовое кровотечение чаще возникает из передних отделов носовой полости, обычно из киссельбахова места (участка слизистой оболочки перегородки носа, расположенного на 1 см дальше входа в нос, содержащего большое количество капилляров). Вторая наиболее распространённая локализация — передние отделы нижней носовой раковины.

• Заднее носовое кровотечение происходит из задних отделов носовой полости или носоглотки — обычно из нижней носовой раковины или свода носовой полости.

Преобладающий возраст — до 10 и после 50 лет.

Этиология • Идиопатическое кровотечение (наиболее распространено) • Травматическое кровотечение — неаккуратное очищение полости носа (epistaxis digitorum), сухость слизистой оболочки носа, инородное тело, переломы костей носа • Инфекции верхних дыхательных путей — острый и хронический риниты, острый и хронический синуситы • Сосудистые аномалии — склеротические возрастные изменения сосудов, наследственная геморрагическая телеангиэктазия, артериовенозные аневризмы • Новообразования (в т.ч. опухоли придаточных пазух носа) • Артериальная гипертензия (обычно в комбинации с другими причинами) • Патология свёртывающей системы крови — врождённая (например, гемофилия), терапевтическая или вызванная побочными эффектами ЛС, лейкозами, дисфункцией тромбоцитов и другой патологией крови • Искривление перегородки (одна сторона более подвержена высушивающему воздействию воздуха) • Эндометриоз (носовое расположение эндометриом).

Клиническая картина. Обычно наружное носовое кровотечение. Заднее кровотечение может проявляться кровохарканьем, тошнотой, рвотой кровью или меленой.

Лабораторные исследования. ОАК — признаки гиповолемического шока при массивном кровотечении или анемии.

Специальные исследования показаны при атипичной картине • Рентгенография придаточных пазух носа • Ангиография (редко).

Дифференциальная диагностика. Носовое кровотечение — не самостоятельная нозологическая форма, а симптом. Менее чем в 10% случаев обусловлено новообразованиями или патологией свёртывающей системы крови.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим • Обычно амбулаторный. При массивном кровотечении показана госпитализация • Пациенты пожилого и старческого возрастов с задним носовым кровотечением и тампонадой или применением баллонных систем, как правило, нуждаются в госпитализации • Постельный режим, приподнятое положение головного конца кровати под углом 45–90°.

Диета. Исключение приёма алкогольных и горячих напитков.

Тактика ведения • При геморрагическом шоке показаны реанимационные мероприятия • Седативные, обезболивающие, антигипертензивные и гемостатические средства — по показаниям • Следует определить источник кровотечения •• Необходимо удалить из носовой полости жидкую кровь (отсасыванием) и сгустки (с помощью пинцета или попросив пациента высморкаться) •• Для определения локализации следует промокнуть подозрительные участки влажным тампоном. Наличие нескольких источников свидетельствует о системном заболевании •• В случаях заднего кровотечения необходимо дифференцировать кровотечение из свода полости носа от кровотечения из задненижних отделов, т.к. эти две области имеют разные источники кровоснабжения, что важно при перевязке сосудов • Определение локализации может быть затруднено при двустороннем кровотечении. Чаще кровотечение бывает односторонним, а появление крови в противоположной половине носовой полости связано со следующими факторами •• Перфорация перегородки •• Забрасывание крови через хоаны при наличии препятствия для вытекания крови в передних отделах (тампонада, пережатие носового хода) •• Забрасывание крови через хоаны при заднем кровотечении.

Переднее кровотечение •• В носовую полость следует поместить тампон, смоченный р-ром сосудосуживающего препарата и местного анестетика, и прижать крылья носа на 5–10 мин •• Затем следует удалить тампон и осмотреть сосуды. Показано прижигание р-ром нитрата серебра в течение 30 с (прижимать необходимо довольно плотно) •• Помимо нитрата серебра, возможно использование хромовой или 25% трихлорацетиловой кислоты. При повреждении крупных сосудов предпочтительнее выполнить электрокоагуляцию. Следует избегать бессистемной коагуляции участков большой площади •• При безуспешности перечисленных выше мероприятий показаны введение второй дозы обезболивающего средства и передняя тампонада носа с использованием узкой полоски марли (шириной 1–2 см), пропитанной вазелиновым маслом для предотвращения присыхания тампона. Следует использовать пинцет с узкими браншами и носовое зеркало для плотной укладки марлевой полоски. Укладку необходимо проводить послойно, причём каждый последующий слой должен перекрывать предыдущий (змеевидно).

Заднее кровотечение •• Традиционная задняя тампонада носа или применение различных баллонных систем •• Техника задней тампонады носа ••• Тугой тампон, сделанный из плотно скатанных марлевых салфеток, перевязывают двумя довольно толстыми шёлковыми нитями ••• Концы одной нити привязывают к катетеру, введённому в носовую полость с поражённой стороны и выведенному через рот. Катетер вытягивают из носа, что приводит к прижатию тампона к хоане позади мягкого нёба. Вторая нить свисает из носоглотки и в последующем служит для удаления тампона ••• Заднюю тампонаду в любом случае дополняют передней •• Баллонная система — раздувающийся баллон с центральным воздуховодом или без него ••• Баллоны могут быть различных размеров, а также для левой и правой половины полости носа ••• Обычная баллонная система представлена малым задним (10 см3) и большим передним (30 см3) баллонами ••• После проведения местной анестезии трубку вводят в поражённую половину полости носа и продвигают в носоглотку как назогастральный зонд. Затем раздувают задний баллон воздухом или водой и продвигают в обратном направлении до прижатия к хоанам. После этого раздувают передний баллон (см. Осложнения) ••• Очень эффективный метод — применение катетера-баллона Фолея размерами от 10 до 14 по шкале Шаррье. Катетер проводят через носовой ход в носоглотку или верхние отделы ротоглотки. Необходимо убедиться, что катетер не заведён в нижние отделы глотки, для чего осматривают ротовую полость. Баллон раздувают. Проводят катетер в обратном направлении, пока он не закроет область кровотечения. Выполняют переднюю тампонаду носа по рассмотренной выше методике. На конец катетера около ноздри накладывают зажим. Под зажим подкладывают марлевую салфетку. Конец катетера проводят за ухо и закрепляют.

При неэффективности перечисленных выше мероприятий (тяжёлое кровотечение) показаны следующие действия •• Для достижения адекватного сдавления иногда необходимо проведение двусторонней тампонады •• Кровотечение из свода носовой полости останавливают путём введения двойной баллонной системы и выполнения неполной передней тампонады носа, причём тампон помещают поверх нераздутого переднего баллона. Последующим раздуванием баллона достигают желаемого давления тампона на свод носовой полости •• Тяжёлые кровотечения требуют хирургического лигирования артерий. В идеале его следует проводить после предварительного осмотра носовой полости и определения локализации кровотечения. Альтернативный метод лечения — ангиографическая селективная эмболизация артерий •• Необходимость переливания крови зависит от содержания Hb, величины ЦВД, показателей жизненно важных функций.

Лекарственная терапия • Для сужения сосудов слизистой оболочки носа — фенилэфрин 0,25% р-р, ксилометазолин (0,1% р-р), эпинефрин (0,1% р-р) • Местноанестезирующие средства — лидокаин аэрозоль, лидокаин гель (2%), лидокаин р-р (4%), лидокаин клей (2%) • Некоторые клиницисты предлагают применять системно антибиотики и противоотёчные средства для предотвращения развития синусита при тампонадах и использовании баллонных систем, если есть необходимость сохранения тампонады более 24–48 ч • При значительной кровопотере — восполнение дефицита железа.

Наблюдение. Контроль за гемодинамикой по показаниям. Тампоны и баллонные системы удаляют через 24–36 ч*

Осложнения • Синусит • Двойные баллонные системы способны смещаться в направлении глотки, и при нарушении герметичности переднего баллона может возникнуть обструкция дыхательных путей задним баллоном. Профилактика — наложение зажима на конец катетера непосредственно около ноздри после раздувания баллонов • Гематома или абсцесс перегородки носа вследствие травматизации при тампонировании • Перфорация перегородки при чрезмерной коагуляции слизистой оболочки • Некроз слизистой оболочки, обусловленный чрезмерным давлением при передней или задней тампонаде, раздувании баллонов (пролежни с последующим присоединении инфекции) • Деформация наружного отдела носа • Интоксикация лидокаином • Вегетативно-сосудистые приступы во время тампонирования (чиханье, кашель, слезотечение).

Сопутствующая патология. У пожилых пациентов — артериальная гипертензия, атеросклероз и состояния, характеризующиеся снижением функций свёртывающей системы крови.

Возрастные особенности • Дети — наиболее типично переднее кровотечение • Пожилые — наиболее типично заднее кровотечение.

Профилактика. Смазывание носовых ходов вазелиновым маслом для предотвращения присыхания носовой слизи и образования корочек, стрижка ногтей.

Синоним. Эпистаксис.

МКБ-10 • R04.0 Носовое кровотечение.