«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Кровотечения лёгочные

Лёгочные кровотечения (ЛК) — выделение мокроты, окрашенной кровью (гемофтиз) или чистой крови (гемоптоэ) при кашле.

Классификация • I степень — выделение за сутки до 300 мл крови (обычно кровохарканье) • II степень — выделение за сутки до 700 мл крови •• без снижения АД и концентрации Hb •• со снижением АД и концентрации Hb • III степень — выделение за сутки более 700 мл крови •• массивное кровотечение, сопровождающееся снижением АД и концентрации Hb •• молниеносное кровотечение, заканчивающееся летально (смерть наступает от асфиксии — «утопление в собственной крови»).

Этиология и патогенез

• ЛК могут возникнуть при заболеваниях дыхательной системы, ССС и поражений органов средостения. При туберкулёзе лёгких ЛК возникают у 10–12% больных. ЛК — частый симптом при раке лёгкого, карциноиде бронха, аспергилломе, абсцессе и гангрене лёгкого, бронхоэктазиях, инфаркте лёгкого, синдромах Гудпасчера, Вегенера.

• Кровотечения из малого круга кровообращения •• диапедезные (инфильтративный туберкулёз лёгких без распада) •• при гипертензии в малом круге кровообращения (митральные стенозы, врождённые пороки сердца, массивные опухоли средостения) •• разрыв ветвей лёгочной артерии или вены при хронических заболеваниях: фиброзно-кавернозный туберкулёз, хронические абсцессы; при острых заболеваниях: острый абсцесс или гангрена лёгкого; при быстропрогрессирующем злокачественном процессе в лёгком, плевре, средостении.

• Кровотечения из большого крута кровообращения составляют 80–90% всех ЛК. При хронических воспалительных заболеваниях происходит перестройка бронхиальных артерий подслизистого и слизистого слоёв бронхов, развитие артериовенозных анастомозов и лёгочной гипертензии.

• ЛК, связанные с нарушением свертывающей системы крови, возникают редко.

Клиническая картина • Выделение мокроты с кровью или чистой алой пенящейся крови при кашле • В зависимости от степени и продолжительности кровотечения нарастают признаки анемии, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности • Аспирация крови в дыхательные пути: влажные хрипы в нижних отделах лёгких (как правило, на стороне кровотечения), быстрое развитие аспирационной пневмонии.

Осложнения • Асфиксия • Аспирационная пневмония • Диссеминация или обострение воспалительного процесса.

Лабораторные исследования • Снижение концентрации Hb, эритроцитов, Ht • При присоединении аспирационной пневмонии — лейкоцитоз • При продолжительном кровотечении на фоне деструктивных процессов в лёгких — нарушения свёртывающей системы крови.

Специальные исследования • Рентгенография грудной клетки в трёх проекциях •• Участки гиповентиляции или ателектаза •• Появление уровня жидкости в полостном образовании или увеличение объёма полости • Бронхоскопия •• Обнаружение источника ЛК (распадающаяся опухоль, кровоточащий карциноид, бронхонодулярный свищ и т.д.) •• Косвенные признаки — истечение крови из устья бронха, сгустки крови в просвете бронхов, локальный эндобронхит • При прекратившемся кровотечении применяют диагностический посегментарный бронхоальвеолярный лаваж с микроскопией осадка — информативность метода достигает 80–90% • Ангиография бронхиальных артерий: информативность достигает 90% • После остановки кровотечения может быть использована КТ, бронхография.

Дифференциальная диагностика • Желудочное кровотечение (ослабленные больные, дети могут заглатывать кровь, которая затем извергается как желудочное содержимое) • Псевдокровохарканье — сплёвывание только по утрам слюны, мокроты, окрашенной кровью, розоватое пятно на подушке после сна — наблюдают при заболеваниях полости рта, глотки, плохо пригнанных зубных протезах.

Лечение • Срочная госпитализация, при ЛК II–III степени — в реанимационное отделение • При ЛК II–III степени показано назначение антибиотиков широкого спектра действия • ЛК необходимо остановить консервативными методами: летальность хирургических операции, выполненных на высоте ЛК — 20%, а после остановки ЛК — 2% • Метод управляемой артериальной гипотензии: снижение системного АД на 15–20 мм рт.ст. оказывает отчётливый гемостатический эффект. Наиболее часто используют постоянное капельное или фракционное внутривенное введение ганглиоблокаторов (азаметония бромид) под контролем АД. Даже при получении быстрого эффекта управляемую артериальную гипотензию поддерживают в течение 2 сут. Эффективность метода — 90–95% • Бронхоскопия • При обнаружении источника ЛК проводят аппликации вазоконстрикторов (эпинефрин), электро-, лазерная или аргон-плазменная коагуляция • При выявлении косвенных признаках кровотечения — промывание бронха ледяным физиологическим р-ром (не более 400 мл) • При неэффективности вышеперечисленных методов применяют тампонаду кровоточащего бронха баллончиком типа Фогэрти или обтуратором из поролоновой губки (диаметр обтуратора должен в 3 раза превышать диаметр бронха). Тампон удаляют через 7–10 дней, если имеется хирургическая патология — на операционном столе • Эмболизация бронхиальных артерий — высокоэффективный метод, хотя, как и остальные вышеуказанные методы, обеспечивающий временную остановку ЛК • Одновременно корригируют нарушения свёртывающей системы крови (10% р-р кальция хлорида, этамзилат, свежезамороженная плазма) • При угрожающем жизни ЛК показана экстренная ригидная бронхоскопия под наркозом с тампонадой главного бронха, при невозможности бронхоскопии — интубация трахеи двухпросветной трубкой и перевод на однолёгочную ИВЛ.

Хирургическое лечение. Объём операции и сроки зависят от выявленной патологии, общего состояния больного. Объём операции может варьировать от пневмонэктомии до кавернотомии или абсцессотомии с тампонадой полости.

Прогноз при ЛК II–III степени всегда серьёзный, т.к. в любой момент кровотечение может усилиться и привести к асфиксии.

Профилактика: своевременная диагностика и адекватное лечение основного заболевания.

Сокращения • ЛК — лёгочное кровотечение.

МКБ-10 • P26 Лёгочное кровотечение, возникшее в перинатальном периоде • R04.8 Кровотечение из других отделов дыхательных путей.