«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Кровотечение гастродуоденальное

Гастродуоденальное кровотечение — кровотечение в полость желудка или двенадцатиперстной кишки.

Причины • Язвенная болезнь — 71,2% • Варикозное расширение вен пищевода — 10,6% • Геморрагический гастрит — 3,9% • Рак и лейомиома желудка — 2,9% • Прочие: синдром Мэллори–Вейсса, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ожоги и травмы — 10,4%.

Классификации • По этиологии •• Язвенные кровотечения при: ••• язвенной болезни из хронических (каллёзных и пенетрирующих) язв ••• пептических язвах желудочно-кишечных анастомозов ••• острых язвах, возникающих в результате токсического или лекарственного (салицилаты, стероидные гормоны) воздействия на слизистую оболочку желудка или кишки, стрессовых (ожоговый, кардиогенный, травматический, психический шок) язвах, при системных заболеваниях (атеросклероз, гипертоническая болезнь, капилляротоксикоз, лейкозы, цирроз печени, уремия и т.д.), эндокринных язвах (синдром Золлингера–Эллисона, гиперпаратиреоз) •• Неязвенные кровотечения при: ••• варикозном расширении вен пищевода и желудка за счёт портальной гипертензии ••• ущемлённой грыже пищеводного отверстия диафрагмы ••• синдроме Мэллори–Вейсса (трещинах слизистой пищеводно-желудочного перехода) ••• эрозивном геморрагическом гастрите ••• доброкачественных и злокачественных опухолях желудка и кишки ••• дивертикулах ЖКТ ••• химических ожогах желудка ••• инородных телах пищевода и желудка • По локализации источника кровотечения: пищеводные, желудочные, двенадцатиперстной кишки • По клиническому течению: продолжающееся, остановившееся, рецидивирующее.

Клиническая картина • Анамнез. Хронические заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, крови • Жалобы на слабость, головокружение, сонливость, обморочные состояния, жажду, рвоту свежей кровью или кофейной гущей, дёгтеобразный стул • Объективные данные. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, сухой язык, частый и мягкий пульс, АД при незначительной кровопотере вначале повышено, затем нормальное. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается, ЦВД снижается уже на ранних стадиях. При ректальном исследовании — дёгтеобразный стул • Лабораторные данные. В первые 2–4 ч — небольшое повышение Hb с последующим снижением. Снижение Hb и Ht (результат гемодилюции) прогрессирует с продолжением кровопотери, ОЦК снижается с нарастанием кровопотери • ФЭГДС: выявляют источник кровотечения и его характер, оценивают риск рецидива при остановившемся кровотечении • Радионуклидное исследование основано на введении в кровь сывороточного альбумина (метка — радиоактивные изотопы йода или технеция) с последующим поиском/исследованием радиоактивности в зоне кровотечения. Метод применим (и показан) лишь при продолжающемся скрытом кровотечении.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика до операции • Экстренная госпитализация больного в хирургический стационар. Транспортировка — лёжа на носилках • Комплексная гемостатическая терапия •• Инфузионная ••• Аминокапроновая кислота — 5% р-р 200 мл ••• Этамзилат — 250 мг в/в ••• Кальция хлорид или глюконат — 10% р-р 10 мл в/в ••• Фибриноген — 1–2 г на 250 мл 0,9% р-ра натрия хлорида ••• Менадиона натрия бисульфит — 1% р-р 3 мл в/м •• Местная ••• Холод на подложечную область ••• Промывание желудка ледяной водой ••• Введение зонда Сенгстакена–Блэйкмора при кровотечении из варикозных вен пищевода, введение в желудок по зонду эпинефрина или норэпинефрина (0,1% р-р 4 мл) вместе с 100–150 мл 5% р-ра аминокапроновой кислоты (или дают пить по 1 ст.л. этой смеси каждые 15 мин) •• Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0,1% р-ром эпинефрина или норэпинефрина, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, аппликация медицинского клея МК №6, 7, 8 •• Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию • Коррекция волемических нарушений •• Восполнение ОЦК. Переливание крови и её компонентов: 60–80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная — 200–800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды •• Стабилизация гемодинамики •• Ликвидация метаболического ацидоза — натрия гидрокарбонат (4% р-р 200 мл) •• Восстановление микроциркуляции — реополиглюкин 400 мл в/в, пентоксифиллин 5–15 мл в 250 мл 0,9% р-ра натрия хлорида • Противоязвенная терапия: этиотропная при язвенной болезни и профилактика стрессовых язв при других видах кровотечений. Назначаются антациды, блокаторы H2-рецепторов гистамина (фамотидин и др.), ингибиторы протонной помпы (лансопразол, омепразол и др.) • Вопрос об остановке кровотечения решают на основании данных ФЭГДС или зондовой пробы: больному вводят желудочный зонд и желудок промывают до чистой воды. Если при настойчивом промывании не удаётся добиться чистой воды и в промывных водах имеется свежая кровь, это говорит о продолжающемся кровотечении. Если удаётся отмыть желудок, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови.

Хирургическое лечение

• Показания к операции •• Экстренная операция — до 2 ч с момента госпитализации: продолжающееся кровотечение II–III степеней тяжести, неэффективность эндоскопического гемостаза, рецидив кровотечения •• Срочная операция — наличие высокой степени риска рецидива кровотечения по данным эндоскопии •• Плановые операции выполняют при стабилизации состояния и наличии показаний оперативному лечению без учёта факта кровотечения (в случае язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — наличие осложнений, требующих хирургической коррекции) •• Больным с IV степенью тяжести необходимы срочная реаниматологическая помощь и, при восстановлении гемодинамики до уровня II–III степени тяжести кровопотери (пульс — 120–130 в минуту, АД — 60–80 мм рт.ст.), экстренная операция. Подготовка к операции включает весь комплекс консервативных лечебных мер (главным образом, коррекцию волемических нарушений, метаболического ацидоза).

• Цель операции — достижение надёжного гемостаза. По возможности, выполняют патогенетически обоснованное вмешательство, направленное на ликвидацию основной причины кровотечения: резекция желудка (при язве, опухоли) или ваготомии при язве двенадцатиперстной кишки. Резекция на выключение неприменима!

• Тактика операции •• Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматичной должна быть операция. При крайне тяжёлом состоянии кровоточащая язва желудка или двенадцатиперстной кишки на передней стенке может быть иссечена, а на задней стенке прошита. Рецидив кровотечения наблюдают в 20–30% случаях •• Если позволяет состояние больного (АД более 100 мм рт.ст.), при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки может быть выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой •• При синдроме Мэллори–Вейсса выполняют гастротомию и прошивание кровоточащих сосудов трещины (операция Бейе) •• При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка показано прошивание вен цепьевидными швами со стороны слизистой оболочки •• Кровоточащие опухоли желудка — показание к радикальной или паллиативной (при наличии метастазов) резекции или гастрэктомии.

• Послеоперационное ведение больных осуществляют с учётом тяжести кровопотери, объёма операции и наличия сопутствующих заболеваний •• Больные находятся в отделении реанимации или интенсивной терапии •• Режим постельный до 4–5 дней, учитывая степень анемии и объём операции •• Объём инфузионной терапии зависит от дефицита ОЦК (обычно в первые сутки составляет 3000–4000 мл с последующим уменьшением к 5 дню до 1,5–2 л). Количество гемотрансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин по 200–400 мл, реополиглюкин по 400 мл, пентоксифиллин по 5 мл, кристаллоиды (5% р-р глюкозы, р-р Рингера–Локка), витамины C, В, менадиона натрия бисульфит) •• Продолжают противоязвенную терапию. При язвах, ассоциированных с H. pylori назначают этиотропную терапию (амоксициллин, метронидазол) и лечение продолжают под наблюдением гастроэнтеролога и после выписки из стационара •• Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи служат критериями объёма и состава инфузионной терапии •• Антибиотикотерапия необходима, т.к. анемизированные больные предрасположены к инфекциям •• Диета Мейленграхта назначают неоперированным больным с остановившимся кровотечением через сутки после поступления. После операции диета 0 назначается с 3 дня, на 4–5 день — диета №1б и к концу 2 нед — диета №1 •• Желудочный зонд после промывания удаляют на 2–3 день при условии восстановившейся моторики желудка. На 2–3 день проводят очистительную клизму, поскольку оставшаяся в кишечнике кровь (разлагаясь и всасываясь) вызывает интоксикацию.

Реабилитация • Строгое соблюдение щадящего диетического и физического режимов в течение 6–8 мес • Больным, перенёсшим операцию по поводу язвенного гастродуоденального кровотечения, через 6 мес рекомендуют контрольное обследование и противорецидивное лечение. При наличии резистентной к консервативной терапии язвенной болезни или её осложнений, решают вопрос о плановом оперативном лечении.

МКБ-10 • K25 Язва желудка • K26 Язва двенадцатиперстной кишки • K28 Гастроеюнальная язва • K92.1 Мелена • K92.2 Желудочно-кишечное кровотечение неуточнённое.