«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Кровоизлияние субарахноидальное

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) в результате разрыва артериальной аневризмы — важное клиническое состояние, составляющее 75–80% всех спонтанных САК.

Эпидемиология. Заболеваемость — 6–10 случаев на 100 000 населения в год. Пик заболеваемости приходится на возраст 55–60 лет.

Факторы риска САК в результате разрыва артериальной аневризмы • Артериальная гипертензия • Значительные суточные колебания АД • Приём пероральных контрацептивов • Курение • Употребление кокаина • Злоупотребление алкоголем (наименее доказанный фактор риска) • Беременность и роды.

Клиническая картина. Клинические варианты разрыва аневризмы — см. Аневризма сосудов головного мозга. В 30% случаев разрыв происходит во время сна. Объективные признаки — менингизм, артериальная гипертензия, нарушения сознания вплоть до комы, кровоизлияния в глазное яблоко (преретинальное, ретинальное и кровоизлияние в стекловидное тело — синдром Терсона).

Диагностика. В первую очередь следует провести КТ головного мозга, позволяющую более чем в 95% случаев выявить наличие крови в базальных цистернах, желудочках мозга, возможные внутримозговые кровоизлияния. Поясничная пункция по сей день остаётся «золотым стандартом» в диагностике САК (рекомендуют проводить после КТ, когда исключены возможные противопоказания к ней). Ликвор для анализа набирают в несколько (3–4) пробирок с целью исключения ложноположительного результата из-за наличия «путевой» крови. Ксантохромия свидетельствует о давности кровоизлияния не менее 48 ч. Следующим этапом для уточнения источника САК (аневризма?) проводят тотальную селективную ангиографию (исследуют все 4 магистральных сосуда головного мозга). Проведение ангиографии только одного сосуда или бассейна следует признать грубой тактической ошибкой. В 80–85% случаев ангиографическое исследование позволяет выявить источник кровоизлияния, а также уточнить наличие или отсутствие рентгенологических признаков вазоспазма. В настоящее время существуют убедительные данные, позволяющие полагать, что КТ и МРТ-ангиографии в скором времени заменят традиционную селективную ангиографию при выявлении артериальных аневризм.

ЛЕЧЕНИЕ

Патологические состояния при САК и их коррекция:

• Риск повторного кровоизлияния (при «невыключенной» аневризме) составляет 15–20% в первые 2 нед, причём он максимален в течение первых 24 ч; через 6 мес повторное кровоизлияние возникает у 50% пациентов; в дальнейшем ежегодный риск повторного САК составляет около 3%. Клипирование аневризмы или её эндоваскулярную облитерацию микроспиралями следует провести в первые 24–48 ч после САК.

• Гидроцефалия может быть острой окклюзионной, за счёт сгустков крови в желудочковой системе, и хронической арезорбтивной (на более поздних этапах). Острая гидроцефалия развивается примерно у 15–20% пациентов, причём примерно у половины из них она переходит в хроническую арезорбтивную. Лечение: в острой стадии — наружный дренаж желудочков мозга, при хронической гидроцефалии — шунтирующие операции.

• Отсроченный неврологический дефицит в результате вазоспазма обычно развивается через 72 ч и имеет тенденцию к нарастанию в течение первых 2 нед. Лечение: лекарственная терапия (блокаторы кальциевых каналов, симпатолитики, гипердинамическая терапия), хирургическое — ангиопластика, санация ликвора, прямое интраартериальное введение папаверина.

• Соматические расстройства и нарушения водно-электролитного баланса: тщательный мониторинг показателей жизненно-важный функций, профилактика осложнений, симптоматические средства.

Прогноз зависит главным образом от тяжести самого кровоизлияния. Для оценки тяжести САК в настоящий момент используют две основные системы: шкалу Ханта–Хесса (Hunt–Hess, исторически более ранняя, в последнее время её применяют редко) и шкалу Всемирной федерации нейрохирургов (WFNS). Последняя разработана на основе критического анализа прогностической ценности параметров, используемых в шкале Ханта–Хесса, кроме того, в неё ввели оценку уровня сознания по Шкале комы Глазго.

• 0 степень САК по шкале WFNS — неразорвавшаяся аневризма.

• I степень САК по шкале WFNS: оценка по шкале комы Глазго 15 баллов, грубый неврологический дефицит (афазия, гемипарез/гемиплегия) отсутствует.

• II степень САК по шкале WFNS: оценка по шкале комы Глазго 13–14 баллов, грубый неврологический дефицит отсутствует.

• III степень САК по шкале WFNS: оценка по шкале комы Глазго 13–14 баллов, грубый неврологический дефицит присутствует.

• IV степень САК по шкале WFNS: оценка по шкале комы Глазго 7–12 баллов, грубый неврологический дефицит присутствует/отсутствует.

• V степень САК по шкале WFNS: оценка по шкале комы Глазго 3–6 баллов, грубый неврологический дефицит присутствует/отсутствует.

Основной прогностический критерий шкалы WFNS — уровень сознания. Наличие/отсутствие грубого неврологического дефицита разделяет 2-ю и 3-ю степени САК. Раннее нейрохирургическое лечение (в первые 72 ч) показано пациентам до 3-й включительно степени САК по WFNS, хотя достоверных данных, указывающих на преимущества «ранней» хирургии перед «отсроченной» (после 14-го дня) на настоящий момент нет. Летальность: 10% процентов пациентов погибают на догоспитальном этапе, 8% погибают в результате прогрессивного ухудшения неврологического статуса в клинике. Среди тех, кто доживает до оперативного лечения средняя летальность составляет около 7% (сильно варьирует между клиниками), ещё 7% остаются тяжело инвалидизированными. В целом около 50% пациентов с САК погибают в течение первого месяца после кровоизлияния. Среди оставшихся в живых отмечают высокий уровень инвалидности, хороший функциональный результат (возможность самообслуживания и независимого существования) наблюдают лишь у 1/3 выживших пациентов.

Сокращения: САК — субарахноидальное кровоизлияние

МКБ-10. I60 Субарахноидальное кровоизлияние