«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Контрацепция

Контрацепция — предохранение от зачатия. Всего лишь 6% женщин детородного возраста не используют методы контрацепции. Медицинские показания к применению контрацепции: • Обеспечение интервала в 2–3 года между родами (при таком интервале материнская смертность снижается в 2 раза, а перинатальная — в 4) • Обеспечение интервала после кесарева сечения продолжительностью 2 года, после внематочной беременности — 1 год • Частое проведение абортов • Возраст моложе 18 лет (только одна из 13 беременных этого возраста донашивает до срока и рожает) • Возраст старше 35 лет • Алкоголизм и наркомания • Злокачественные новообразования • Экстрагенитальные заболевания, значительно усугубляющиеся во время беременности и родов.

Методы контрацепции • Ритмический метод (биологический) • Барьерные (механические) • Химические (спермициды) • Прерванное половое сношение • Внутриматочная контрацепция • Гормональная контрацепция.

Требования, предъявляемые к контрацептивам • Надёжность в применении • Отсутствие вредного влияния на организм • Простота, доступность, дешевизна.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Ритмический метод

Ритмический метод — воздержание от половых сношений в фертильный период или применение в этот период других методов контрацепции. Основное условие эффективности — регулярность менструального и овариального циклов. Фертильный период — период менструального цикла, в течение которого возможно оплодотворение. При расчёте фертильного периода необходимо учитывать следующие факторы: • Оплодотворение яйцеклетки возможно в течение 24–48 ч после овуляции • Овуляция происходит за 14–15 дней до начала менструации • Способность сперматозоидов к оплодотворению в половых путях женщины сохраняется 7–8 дней.

Календарный метод — вычисление сроков наступления и продолжительности фертильного периода исходя из продолжительности менструальных циклов за последние 8–12 мес • Начало фертильного периода вычисляют, вычитая число 18 из длительности самого короткого цикла (например, за 12 мес самый короткий цикл имел продолжительность 26 дней, поэтому начало фертильного периода приходится на 8 день цикла). Конец фертильного периода — вычитают число 11 из продолжительности самого длинного цикла (например, за 12 мес самый длинный цикл имел продолжительность 30 дней, поэтому конец фертильного периода наступает на 19 день цикла) • Недостатки метода — низкий контрацептивный эффект (вариабельность индивидуальных сроков овуляции), неприемлемость для женщин с нерегулярным циклом.

Температурный метод — определение сроков фертильного периода путём определения базальной температуры • Базальная температура — температура тела в состоянии полного покоя, измеренная сразу после пробуждения до начала повседневной активной деятельности, включая приём пищи (измеряют в прямой кишке). Базальную температуру определяют ежедневно и результаты заносят в график. Обязательное условие — измерение необходимо проводить одним и тем же термометром утром, не вставая с постели • В первую половину цикла базальная температура — ниже 37 °С. За 12–24 ч до овуляции базальная температура снижается на 0,1–0,2 °С (предовуляторный спад температуры), а после овуляции повышается на 0,2–0,5 °С (чаще до 37 °С и выше). На этом уровне температура держится всю вторую половину цикла вплоть до начала менструации • Определение сроков фертильного периода. Фертильный период наступает за 6 дней до предовуляторного спада (день максимального риска зачатия) и длится ещё 3 дня после него • Недостатки метода — низкий контрацептивный эффект (вариабельность индивидуальных сроков овуляции), неприемлемость для женщин с нерегулярным циклом, необходимость ежедневного измерения базальной температуры, трудности интерпретации данных измерения базальной температуры.

Цервикальный метод — определение фертильного периода на основании изменения характера шеечной слизи под влиянием эстрогенов • В предовуляторный период шеечная слизь становится прозрачной, тягучей, светлой (напоминает сырой яичный белок), количество её увеличено, что проявляется ощущением влажности преддверия влагалища и появлением слизистых выделений. Овуляция происходит через 24 ч после исчезновения повышенного слизеобразования • Фертильный период продолжается ещё в течение 4 дней с момента исчезновения признаков повышенного слизеотделения • Рекомендации пациенткам ••• Ежедневное определение качества и количества шеечной слизи (слизистые выделения из влагалища, влажность преддверия) ••• От половых контактов следует воздерживаться в течение 4 дней после исчезновения признаков повышенного отделения слизи • Недостатки — низкий контрацептивный эффект (вариабельность индивидуальных сроков овуляции), неприемлемость для женщин с нерегулярным циклом, индивидуальность изменений характеристик шеечной слизи, невозможность применения метода при цервиците и кольпите.

Мультикомпонентный метод подразумевает комплексную оценку времени начала и продолжительности фертильного периода.

Противопоказания — нерегулярный менструальный цикл.

Преимущество — нет необходимости применять механические средства или химические вещества.

Прерванное половое сношение (coitus interruptus)

Обычный половой акт завершается эякуляцией вне половых путей женщины. Метод имеет много недостатков • Низкий контрацептивный эффект (15–30 беременностей на 100 женщин в год) • 60% женщин не испытывают оргазма • При длительном применении возможно развитие застойных явлений в малом тазу, фригидности, дисфункции яичников • У мужчин длительное применение способно обусловить неврастению, снижение потенции, гипертрофию предстательной железы.

БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Основное преимущество — предотвращение не только зачатия, но и заражения ЗППП (в т.ч. ВПГ, ВПЧ, хламидиями, способствующими развитию онкологических заболеваний). Различают следующие типы барьерных контрацептивов: мужские (презервативы) и женские (презервативы, диафрагмы, колпачки, контрацептивные губки).

Презервативы эффективны при использовании их во время каждого полового акта. Обязательное условие — однократное применение.

• Латексные презервативы не пропускают воздух, воду и микроорганизмы, поэтому предотвращают распространение ЗППП. Презервативы, изготовленные из других материалов, такой способностью не обладают.

• Рекомендации к применению •• Необходимо проверить срок годности и знак качества •• Презерватив необходимо надевать на половой член в состоянии эрекции, на конце следует оставить 1–1,5 см свободного пространства •• Для дополнительного смазывания нельзя применять вазелин, масло, значительно влияющие на барьерный эффект презерватива •• После эякуляции необходимо проверить целостность презерватива и в случае его разрыва провести спринцевание и ввести во влагалище спермицидный крем, мазь, губку или принять пероральные контрацептивы по схеме экстренной контрацепции (см. ниже).

• Контрацептивный эффект — 12,5–20 беременностей на 100 женщин в год.

• Показания к применению (следует учитывать низкий контрацептивный эффект презервативов) •• Предупреждение ЗППП •• Снижение риска наступления беременности в позднем репродуктивном возрасте или при редких половых контактах •• Перерывы в применении других методов контрацепции (ВМС или пероральные контрацептивы) •• Предупреждение преждевременной эякуляции •• Предупреждение иммунологического бесплодия и аллергии на компоненты спермы.

• Противопоказания — аллергические реакции, нарушение эрекции.

• Существенный недостаток — снижение интенсивности ощущений во время полового акта.

Диафрагмы — куполообразные полусферы, изготовленные из резины или латекса, с пружинящим ободком диаметром от 50 до 95 мм. Диафрагму помещают между задней поверхностью лобкового сочленения и задним сводом влагалища; она покрывает переднюю стенку влагалища и шейку матки.

• Физический барьер для сперматозоидов. Достаточной эффективности достигают сочетанием со спермицидными кремами и гелями, препятствующими нейтрализации кислой среды влагалища шеечной слизью (кислая среда влагалища неблагоприятна для сперматозоидов).

• Показания: контрацепция у женщин со сниженным риском наступления беременности (редкие половые контакты или поздний репродуктивный возраст); комбинация с ритмическим методом контрацепции; временный перерыв в использовании ВМС или пероральных контрацептивов.

• Противопоказания: аллергия на материалы диафрагмы, эндоцервицит, эрозия шейки матки, подозрение на злокачественные новообразования, вагиниты, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, синдром токсического шока в анамнезе (развивается при использовании диафрагм в 10 случаев из 100 000), аномалии развития влагалища.

• Недостатки: низкий контрацептивный эффект (4,0–19,0 случаев на 100 женщин в год), необходимость одновременного применения спермицидов, необходимость манипуляций во влагалище непосредственно перед половым контактом. Эффективность зависит от того, остаётся ли диафрагма на месте в течение 6 ч после полового акта, а также от дополнительного введения спермицида при повторном половом акте.

Шеечные колпачки — колпачки, предназначенные для закрытия шейки матки, имеющие форму широкого напёрстка размерами до 31 мм. Существует несколько типов шеечных колпачков. Колпачки изготовлены из резины.

• В зависимости от вида колпачка, его необходимо вводить на весь менструальный цикл, за исключением менструального периода (врачебная процедура), или на 36–48 ч (период половых контактов — процедуру проводит сама женщина).

• Техника использования колпачка, оставляемого на 36–48 ч: купол колпачка наполняют спермицидным средством, вводят во влагалище в сложенном состоянии и прижимают к шейке матки для создания отрицательного давления. Колпачок вводят за 30 мин до полового сношения и оставляют во влагалище на 6–8 ч (максимальный срок — 36–48 ч). Извлечение колпачка: следует надавить на ободок колпачка и нарушить герметичность его прилегания, после чего извлечь пальцем. После извлечения колпачок моют с мылом, вытирают и замачивают в р-ре хлорной извести (профилактика ЗППП).

• Недостатки: малая контрацептивная эффективность (16–17 беременностей на 100 женщин в год), необходимость манипуляций во влагалище незадолго до полового сношения, необходимость одновременного применения спермицидов. Иногда возникают эрозии на слизистой оболочке шейки матки, возможны обнаружение атипических клеток, рецидивы воспалительных заболеваний половых органов.

• Показания: контрацепция у женщин со сниженным риском наступления беременности (редкие половые контакты или поздний репродуктивный возраст); комбинация с ритмическим методом контрацепции; временный перерыв в использовании ВМС или пероральных контрацептивов.

• Противопоказания: наличие медицинских противопоказаний к беременности; анатомические особенности строения шейки матки, затрудняющие введение колпачка; наличие атипических клеток в мазках с шейки матки; синдром токсического шока в анамнезе; цервицит; рецидивирующее воспаление мочеполовых путей.

Контрацептивные губки. Препятствуют проникновению сперматозоидов в канал шейки матки и выделяют спермицидное вещество. Наиболее часто губки изготовлены из полиуретана, пропитанного 1 г ноноксинола-9.

• Техника введения. Непосредственно перед применением следует смочить губку небольшим количеством воды и в положении лёжа ввести во влагалище. При правильном введении губка полностью прикрывает шейку матки. Губку необходимо оставить во влагалище на 6–8 ч после полового сношения, после чего её извлекают путём потягивания за специальную петлю.

• Показания: контрацепция у женщин со сниженным риском наступления беременности (редкие половые контакты или поздний репродуктивный возраст); комбинация с ритмическим методом контрацепции; временный перерыв в использовании ВМС или пероральных контрацептивов.

• Противопоказания: наличие медицинских противопоказаний к беременности, аллергические реакции на компоненты губки, синдром токсического шока в анамнезе, роды или самопроизвольный аборт не более 2 нед назад, кольпит, цервицит.

• Недостатки: относительно низкий контрацептивный эффект (частота наступления беременности — 14–25 случаев на 100 женщин в год), необходимость манипуляций во влагалище непосредственно перед половым сношением.

ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД КОНТРАЦЕПЦИИ

Спермициды — кремы, гели, аэрозольные пены, а также пенные и непенные суппозитории, имеющие в составе активный компонент, инактивирующий сперматозоиды в течение нескольких секунд (максимально — 2 мин). Обычно используют вместе с другими противозачаточными средствами, например диафрагмами, контрацептивными губками и презервативами. 3% женщин применяют только спермициды.

• В качестве активного ингредиента используют 2 типа веществ •• Сурфактанты (например, ноноксинол-9) •• Ингибиторы активных ферментов.

• Активные ингредиенты уничтожают сперматозоиды, снижают их подвижность или инактивируют ферменты, необходимые для проникновения сперматозоида в яйцеклетку. Часть сперматозоидов, проникающих в шеечную слизь после воздействия спермицида, имеет сниженную фертильную способность.

• Рекомендации к применению •• Необходимо сочетать с методами барьерной контрацепции •• Следует повторно вводить спермицид при каждом половом сношении •• После полового акта с применением спермицида нельзя проводить спринцевание в течение 6–8 ч •• После употребления аппликатор следует промыть водой.

• Показания: контрацепция у женщин со сниженным риском наступления беременности (редкие половые контакты или поздний репродуктивный возраст); комбинация с ритмическим методом контрацепции; временный перерыв в использовании ВМС или пероральных контрацептивов.

• Недостатки: относительно низкий контрацептивный эффект (частота беременности составляет 25–30 случаев на 100 женщин в год), возможность тератогенного воздействия на плод при уже наступившей беременности.

• Преимущества. Предохраняет от ЗППП, воспаления органов таза, особенно при сочетании с барьерными методами контрацепции. Установлено, что ноноксинол-9 инактивирует также гонококки, вирус генитального герпеса, трихомонады, бледную трепонему и даже ВИЧ.

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА

Преимущества • Высокая эффективность — частота наступления беременности при использовании ВМС составляет 2–3 случая на 100 женщин в год • Отсутствие сопутствующего системного действия на обмен веществ • Для длительного применения достаточно однократной процедуры (введение ВМС) • Отсутствие тератогенного действия • Обратимость контрацептивного воздействия • Устранение психологического дискомфорта, связанного с необходимостью заботиться о предотвращении нежелательной беременности перед каждым половым сношением.

Недостатки • Большое количество противопоказаний • Высокий риск развития воспалительных процессов матки и её придатков • Увеличение кровопотери при менструациях • Высокий риск перфорации матки.

Механизм действия

• Инертные (немедикаментозные) ВМС — действие связано с местной асептической воспалительной реакцией, вызванной присутствием в матке инородного тела •• Сокращения миометрия, усиление перистальтики маточных труб — оплодотворённая яйцеклетка быстрее проходит по фаллопиевым трубам и попадает в полость матки раньше, чем возникают условия для её имплантации •• Воспаление эндометрия (не всегда), также препятствующее имплантации. Добавление меди усиливает воспалительную реакцию •• После удаления как покрытых, так и не покрытых медью ВМС воспалительная реакция быстро исчезает, вслед за чем восстанавливается способность к оплодотворению •• Сперматотоксическое и овотоксическое действие ионов меди.

• Медикаментозные ВМС с прогестероном проявляют своё контрацептивное действие локально в эндометрии и шейке матки — эндометрий не претерпевает изменений, необходимых для имплантации, изменения шеечной слизи затрудняют проникновение спермы.

Типы • Медь-содержащие средства следует заменять каждые 5 лет вследствие постепенного растворения меди •• ТCu-380А: срок применения — 5 лет •• ТCu-220, ТCu-220В — 3 года •• ТCu-200Ag — 3 года •• ТCu-380Ag — 4 года •• Multiload Cu 375 — 5 лет • Гестагенсодержащие ВМС Т-образной формы следует заменять каждые 5 лет (Мирена).

Методика введения ВМС • Возможно в любой день менструального цикла • Перед введением необходимо тщательно собрать анамнез, провести влагалищное исследование, оценить степень чистоты отделяемого влагалища, канала шейки матки и уретры • При введении ВМС недопустимо чрезмерное давление с применением силы • Введение ВМС должен осуществлять только специалист при наличии соответствующего оснащения.

Техника извлечения ВМС. Шейку матки и влагалище обрабатывают р-ром антисептика, нити ВМС захватывают корнцангом или пинцетом. Осторожно и медленно извлекают. При появлении сопротивления необходимо провести зондирование полости матки, расширение цервикального канала, после чего следует снова потянуть за нити ВМС. При неэффективности вышеуказанных мероприятий необходимо удаление ВМС с помощью диагностического выскабливания полости матки в стационарных условиях.

Показания. ВМС считают оптимальным методом контрацепции для рожавших женщин, имеющих одного полового партнёра.

Противопоказания • Абсолютные •• Беременность •• Острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов •• Отсутствие в анамнезе родов •• Подростковый возраст • Относительные: аномалии развития половой системы, фибромиома матки, эндометриоз, инфантильная матка (длина полости матки менее 6 см), деформация шейки матки, эрозия шейки матки, подозрение на гиперпластический процесс эндометрия, нарушения менструального цикла, рецидивирующие воспалительные процессы матки и её придатков, заболевания крови (в т.ч. анемия), экстрагенитальные заболевания (подострый эндокардит, СД, хронические воспалительные экстрагенитальные заболевания с частыми обострениями), аллергия на медь, внематочная беременность в анамнезе, наличие более одного полового партнёра, частые половые контакты (более 5 р/нед), стеноз канала шейки матки.

Рекомендации пациенткам • Половую жизнь следует возобновлять только после первого осмотра, проводимого через 3–5 дней после введения ВМС • Последующие осмотры необходимо проводить каждые 3–6 мес • После окончания менструации следует проверять положение нитей ВМС (процедуру проводит женщина) • Ситуации, требующие обращения к врачу: •• Отсутствие нитей ВМС при проверке после окончания менструации •• Повышение температуры тела, появление болей в низу живота, патологических выделений из половых путей, изменение характера или задержка менструации.

Осложнения, связанные с ВМС

• Нарушения менструального цикла — основная причина удаления ВМС •• Гиперполименорея (3,7–9,6%) — для коррекции рекомендуют приём ингибиторов синтеза Пг в течение первых 3 менструаций •• Ациклические маточные кровотечения (5–15%) — при исключении других патологических процессов назначают кровоостанавливающие средства или комбинированные пероральные контрацептивные средства в течение 1–3 циклов •• Если кровотечение продолжается, ВМС необходимо удалить.

• Перфорация дна матки •• Первичное прободение при введении возникает примерно в 1 случае на 1000 введений •• Прободение дна матки необходимо исключить, если при осмотре врач не обнаруживает контрольных нитей в шейке матки, а женщина не заметила выпадения ВМС •• Может произойти вращение ВМС и втягивание нити в полость матки •• Если ВМС обнаруживают вне матки, его необходимо удалить во избежание возможных осложнений (например, спаек и непроходимости кишечника).

• Инфицирование •• Частота инфицирования органов таза наиболее высока в течение первых 2 нед. Факторы, повышающие риск инфицирования: ••• Воспалительные заболевания органов таза в анамнезе ••• Отсутствие в акушерском анамнезе родов ••• Возраст менее 25 лет ••• Большое количество половых партнёров •• Частота сальпингита у пользующихся ВМС в 3 раза выше по сравнению с теми, кто применяет диафрагмы или пероральные контрацептивы. Особенно высок риск у нерожавших женщин моложе 25 лет •• Лечение ••• Удаление ВМС ••• Антибиотикотерапия ••• Односторонний тубоовариальный абсцесс, иногда возникающий у женщин с ВМС, можно удалить без общей санации органов малого таза. Такой абсцесс развивается только после применения ВМС.

• Экспульсия (самопроизвольное выпадение ВМС из полости матки) — 2–16%. При повторной экспульсии ВМС следует прибегнуть к иному методу контрацепции.

• Беременность (1–1,8%).

• Боли (3,6%) — причинами могут быть экспульсия ВМС, воспалительные процессы, самопроизвольный аборт, повышенная секреция Пг, эктопическая беременность.

Осложнения, возникающие при развитии беременности на фоне ВМС • Самопроизвольный аборт — около 50% случаев при наличии ВМС. При наступившей беременности рекомендуют удаление ВМС во избежание инфицирования. При удалении ВМС на раннем сроке беременности частота самопроизвольных абортов составляет приблизительно 20–30% • Внематочная беременность — вероятность составляет от 3 до 7% по сравнению с 1–2% у женщин без ВМС • Недоношенность — преждевременные роды в 12–15% всех беременностей, закончившихся рождением живого ребёнка. Преждевременность родов, возможно, связана с вызванным ВМС раздражением миометрия в III триместре беременности.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Гормоны с целью контрацепции начали применять с конца 50-х годов. В настоящее время гормональным методом контрацепции пользуются более 120 млн. женщин.

Гормональная контрацепция и новообразования. Нет статистически достоверных данных о связи между применением пероральных контрацептивов и развитием новообразований молочной железы, шейки матки, эндометрия или яичников.

• Молочная железа •• Прогестины противодействуют стимулирующему влиянию эстрогенов на ткань молочной железы •• Доброкачественные заболевания молочной железы реже возникают у женщин, применяющих пероральные контрацептивы •• Заболеваемость раком молочной железы не меняется на протяжении последних 15–20 лет, несмотря на широкое использование пероральных контрацептивов.

• Пероральные контрацептивы не влияют на частоту возникновения карциномы шейки матки, однако они не препятствуют проникновению потенциально канцерогенных факторов, например ВПЧ и ВПГ.

• Эндометрий •• Прогестины конкурируют с эстрогенами за места связывания в клетках эндометрия •• Прогестины уменьшают стимулирующее действие эстрогенов и препятствуют переходу нормальной пролиферации эндометрия в гиперплазию •• Подавляющее действие прогестинов на эндометрий обусловило их применение в качестве терапевтического средства при лечении некоторых случаев аденоматозной гиперплазии.

• Яичники •• Функциональные кисты возникают реже при приёме пероральных контрацептивов •• Снижение заболеваемости раком яичников предполагают, но не считают доказанным.

Классификация • Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (одно- и многофазные) • Мини-пили (прогестагены) • Инъекционные (пролонгированные) гормональные контрацептивы • Подкожные имплантаты.

Комбинированные эстроген-прогестагенные препараты

• В состав входят эстрогенный компонент (этинилэстрадиол) и прогестагенный компонент. Препараты различных поколений содержат разные по химической структуре прогестагены (оптимальны препараты третьего поколения). Наиболее оптимальным для контрацептивного эффекта считают содержание эстрогенового компонента 30–35 мкг. Препараты с более высоким содержанием следует применять при лечении различных гинекологических заболеваний.

• Механизм контрацептивного действия •• Подавление овуляции — эстрогены и прогестагены подавляют синтез гонадотропинов и предотвращают овуляцию •• Шеечная слизь становится густой и вязкой, что препятствует продвижению сперматозоидов по цервикальному каналу •• Эндометрий под действием прогестагенов не претерпевает изменений, необходимых для имплантации оплодотворённой яйцеклетки.

• Классификация и режим приёма •• Монофазные ••• Доза гормонов в каждой таблетке назависимо от дня менструального цикла постоянна. Количество таблеток в упаковке — 21 ••• Препараты: этинилэстрадиол+ципротерон, этинилэстрадиол+диеногест, этинилэстрадиол+гестоден, этинилэстрадиол+дезогестрел, этинилэстрадиол+левоноргестрел, этинилэстрадиол+норгестимат ••• Режим приёма: принимать необходимо с первого дня менструального цикла (день начала менструации) в течение 21 дня, затем делают перерыв на 7 дней ••• Если приём препарата начинают с 5 дня цикла, то в течение 7 дней необходимо применение дополнительных методов контрацепции (например, барьерных) •• Многофазные ••• Двухфазные и трёхфазные препараты ( в последних дозы гормонов имитируют их колебания в нормальном менструальном цикле) ••• Препараты: двухфазные принимают с 5 дня менструального цикла в течение 21 дня с 7-дневным интервалом, трёхфазные — с 1 дня менструального цикла в течение 21 дня с 7-дневным интервалом (необходимо предупредить пациентку, что первая менструация при приёме препарата наступит на 23–24 день) ••• Некоторые фирмы выпускают упаковки из 28 таблеток — 21 таблетка содержат гормональные вещества, оставшиеся 7 — плацебо (иногда содержат препараты железа).

• Контрацептивная эффективность — 0–1 беременность на 100 женщин в год.

• Показания •• Необходимость надёжной контрацепции •• Необходимость контрацепции молодым нерожавшим женщинам (подросткам не рекомендуют многофазные препараты, оптимальными для этой возрастной группы считают монофазные препараты, содержащие прогестагены третьего поколения) •• Обеспечение соответствующего интервала между родами •• Контрацепция при наличии в семейном анамнезе рака яичников •• Терапевтические показания (нарушения менструальной функции, альгоменорея, предменструальный синдром, функциональные кисты яичников, климактерический синдром, постгеморрагическая анемия, разрешение воспалительных процессов матки и её придатков, реабилитация после эктопической беременности, розовые угри, жирная себорея, гирсутизм) Примечание. При использовании гормональных контрацептивов необходимо исключить активное курение (более 10–12 сигарет в сутки).

• Противопоказания •• Абсолютные: беременность, тромбоэмболические заболевания, поражение сосудов головного мозга, злокачественные опухоли половых органов или молочных желёз, тяжёлые нарушения функций печени, цирроз. Перечисленную соматическую патологию считают абсолютным противопоказанием даже при наличии её в анамнезе •• Относительные: тяжёлый токсикоз второй половины беременности, идиопатическая желтуха в анамнезе, герпес беременных, тяжёлая депрессия, психозы, бронхиальная астма, артериальная гипертензия тяжёлой степени (выше 160/100 мм рт.ст.), серповидноклеточная анемия, тяжёлое течение СД, ревматическая болезнь сердца, отосклероз, гиперлипидемия, тяжёлые заболевания почек, варикозное расширение вен и тромбофлебит, калькулёзный холецистит, пузырный занос (до исчезновения ХГТ в крови), кровотечения из половых путей неясной этиологии, гиперпролактинемия, ожирение III–IV степеней, активное курение (более 10–12 сигарет в сутки), особенно в возрасте старше 35 лет.

• Побочные эффекты •• Эстроген- и гестагензависимые. Вид побочных эффектов зависит от содержания в конкретном препарате эстрогенов и гестагенов, а также от индивидуальной чувствительности к ним ••• Эстрогензависимые: тошнота, увеличение чувствительности кожи молочных желёз и/или их увеличение; задержка жидкости, обусловливающая циклическую прибавку массы тела; усиление влагалищной секреции; эктопия цилиндрического эпителия шейки матки; головные боли; головокружение; раздражительность; судороги в икроножных мышцах; хлоазма; артериальная гипертензия; тромбофлебит ••• Гестагензависимые (андрогензависимые): повышение аппетита и увеличение массы тела, депрессия, повышенная утомляемость, понижение полового влечения, розовые угри, повышение активности сальных желёз кожи, нейродермит, зуд, сыпь, головные боли, уменьшение продолжительности менструаций и снижение количества выделяемой крови, «приливы», сухость во влагалище, кандидозный кольпит, холестатическая желтуха •• Ранние и поздние ••• Ранние: тошнота, головокружение, увеличение и болезненность молочных желёз, межменструальные кровянистые выделения, боли в животе. Возникают, как правило, в первые 3 мес применения препаратов и проходят без лечения ••• Поздние: утомляемость, раздражительность, депрессия, увеличение массы тела, снижение полового влечения, нарушения зрения, задержка менструальноподобной реакции. Возникают через 3–6 мес от начала приёма препарата.

• Осложнения •• Тромбоэмболия. Эстрогены вызывают увеличение концентрации ряда факторов свёртывания плазмы крови, особенно фактора VII, предположительно за счёт действия на печень. Содержание антитромбина III падает в течение первых 10 дней после начала применения пероральных контрацептивов. Вероятность тромбоза как поверхностных, так и глубоких вен при употреблении пероральных контрацептивов повышена •• Заболевания ССС. У женщин, принимающих пероральные контрацептивы, отмечают более высокие показатели смертности от сердечно-сосудистых или цереброваскулярных заболеваний (в 4 раза). Наиболее частая причина — ИМ. Частота развития не зависит от длительности использования пероральных контрацептивов ••• Заболеваемость и смертность от заболеваний ССС, обусловленные приёмом пероральных контрацептивов, значительно ниже при использовании препаратов, содержащих менее 50 мкг эстрогенов ••• Курящие женщины старше 35 лет подвержены наибольшему риску •• Артериальная гипертензия — необходимо периодическое измерение АД, особенно при смене препарата или в тех случаях, когда женщина впервые начала применять пероральные контрацептивы ••• При использовании пероральных контрацептивов отмечают повышение содержания ангиотензиногена, активности ренина плазмы и уровня ангиотензина. Наблюдают увеличение секреции альдостерона и задержку натрия почками ••• Развитие артериальной гипертензии, по-видимому, связано с длительностью применения пероральных контрацептивов; её регистрируют примерно у 5% женщин через 5 лет после начала применения пероральных противозачаточных средств ••• Почти у всех женщин с артериальной гипертензией, обусловленной применением пероральных контрацептивов, АД возвращается к норме после прекращения их приёма •• Аменорея, обусловленная прекращением приёма таблеток, возникает в 0,2–3,1% случаев и не зависит от длительности применения пероральных контрацептивов ••• У 35–56% женщин с аменореей, возникшей после прекращения приёма пероральных контрацептивов, и раньше были нарушения менструального цикла ••• При аменорее в любом случае необходимо исключить аденому гипофиза. При аменорее, связанной с прекращением приёма контрацептивов, необходимо проверить содержание пролактина в сыворотке крови •• Опухоли печени — гепатоцеллюлярная аденома. Риск появления увеличивается при использовании пероральных контрацептивов в течение 5 лет и более. Опухоль возникает с частотой 3 случая на 100 000 женщин в год.

• Недостатки •• Необходимость ежедневного приёма препарата •• Высокий риск заражения ЗППП •• Возможность развития побочных эффектов и осложнений. При содержании эстрогенов менее 30 мкг и использовании прогестагенов третьего поколения риск побочных эффектов и осложнений минимален.

Тактика ведения • Строгий контроль за наличием противопоказаний • Гинекологическое обследование 1 р/год (кольпоскопия, цитологическое исследование) • Трансвагинальное УЗИ либо 1 р/год, либо при нарушениях менструальной функции (межменструальные кровотечения спустя 3 мес после начала приёма препарата, ложная аменорея) • Осмотр молочных желёз 1–2 р/год • Измерение АД. При повышении диастолического АД до 90 мм рт.ст. и выше показано прекращение приёма пероральных контрацептивов • Регулярное клинико-лабораторное обследование пациенток с отягощённой наследственностью, невыраженными нарушениями функций печени и почек • Оптимальная длительность гормональной контрацепции составляет от 12 мес до нескольких лет по данным разных авторов.

Тактика ведения пациенток с развившимися побочными эффектами

• Увеличение массы тела — препараты с низкой андрогенной активностью, диета, физические упражнения; циклическая прибавка тела — препараты с низким содержанием гормонов или их отмена.

• Нарушения зрения (чаще возникают при ношении контактных линз) — отмена пероральных контрацептивов, временный отказ от использования контактных линз, консультации офтальмолога и невропатолога.

• Депрессия — отмена пероральных контрацептивов, назначение пиридоксина (20 мг/сут), антидепрессантов (при необходимости), консультация психиатра.

• Скудные кровянистые выделения из половых путей • При появлении в первые 3 цикла от начала приёма препаратов необходимости в лечении нет • После 3 первых циклов: если выделения появляются в первой фазе или в середине цикла, то необходимо подобрать препарат, содержащий большую дозу эстрогенов; если выделения появляются во второй фазе, то помимо препарата, содержащего большую дозу эстрогенов, в следующем цикле необходим приём препарата, содержащего большую дозу гестагенов • Неэффективность указанных мероприятий может быть обусловлена ошибками в приёме препаратов или какой-либо органической патологией.

• Задержка менструальноподобной реакции (необходимо в первую очередь предполагать наличие беременности, особенно при несоблюдении правил приёма препарата).

Рекомендации пациенткам

• Строго соблюдать режим приёма препарата и 7-дневный интервал. Препарат необходимо принимать в одно и то же время дня (утром или вечером), запивая молоком для предупреждения тошноты или водой.

• Если таблетка не была принята вовремя, необходимо принять её как можно быстрее (в течение 12 ч). В течение 14 дней после пропуска приёма контрацепцию считают ненадёжной, что требует применения дополнительных методов контрацепции.

• Если менструальноподобная реакция не наступила вовремя, следует продолжить приём препарата и обратиться к врачу.

• Сочетание пероральных контрацептивов и антибиотиков широкого спектра действия, антигистаминных препаратов, противосудорожных, аналгезирующих средств, нитрофуранов, барбитуратов приводит к снижению контрацептивного эффекта. Рекомендуют применять другие методы контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.

• После прекращения приёма препарата беременность может развиться уже в первом цикле (rebound-эффект).

• Необходимо прекратить приём пероральных контрацептивов за 6 нед до планового хирургического вмешательства.

• При желании иметь ребёнка следует прекратить приём пероральных противозачаточных средств и в течение 3 мес применять другой метод контрацепции (лучше всего барьерный).

• Замену одного перорального контрацептива на другой, с меньшим содержанием гормонов, осуществляют приёмом нового препарата на следующий день после приёма последней таблетки предыдущего; при замене монофазного препарата на многофазный возможно возникновение более обильной и болезненной менструации.

• Если после приёма очередной таблетки препарата по каким-либо причинам возникла рвота в течение 3 ч, то необходим приём ещё одной таблетки; при диарее в течение нескольких дней рекомендовано применение дополнительных методов контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.

• Приём препарата следует прекратить при: •• внезапном приступе сильной головной боли •• приступе мигрени •• болях за грудиной •• нарушении зрения •• затруднении дыхания •• желтухе •• повышении АД более 160/100 мм рт.ст.

• Скудные межменструальные выделения в первые месяцы приёма препарата — необходимо принять дополнительную таблетку из запасной упаковки (при многофазных препаратах необходимо принять таблетку, предназначенную для того же дня), затем обычный режим приёма препарата.

Посткоитальная контрацепция

• Посткоитальные препараты (например, Постинор) не применяют для постоянной и непрерывной контрацепции, вследствие побочных эффектов, например в 40% случаев возникают нарушения менструального цикла.

• Для контрацепции в случае незащищённого полового акта (изнасилование, разрыв презерватива) применяют так называемую экстренную контрацепцию (высокая контрацептивная эффективность). В первые 72 ч после незащищённого полового акта принимают 2–3 таблетки монофазного перорального контрацептива (суммарная доза эстрогенов — не менее 100 мкг), через 12 ч приём повторяют в такой же дозе. Обычно через 2 сут появляются кровянистые выделения. Методику аварийной контрацепции не рекомендуют применять более 1 р/год. В качестве альтернативного варианта возможен приём этинилэстрадиола по 5 мг в течение 5 дней.

• Даназол в таблетках по 400 мг 3 раза с интервалом 12 ч.

• Введение ВМС в течение 5 дней после полового акта.

• После полового акта, близкого по времени к овуляции, возможен приём «утренней посткоитальной таблетки» (если не применяли другие методы контрацепции) •• Препарат необходимо принять не позже 72 ч после полового акта; предпочтительно в течение 24 ч •• ГК, принятые в большой дозе сразу после овуляции, изменяют состояние эндометрия, предотвращая имплантацию яйцеклетки.

• Из-за возможного тератогенного действия гормонов в случае неудачной посткоитальной контрацепции и возникновения беременности рекомендован медицинский аборт.

Мини-пили

• Содержат микродозы прогестагенов. Препараты: Микролют, Экслютон.

• Применяют в непрерывном режиме, начиная с 1 дня менструального цикла.

• Контрацептивная эффективность — 0,3–9,6 беременностей на 100 женщин в год.

• Рекомендации пациенткам •• В течение первых 7 дней необходимо применение дополнительных методов контрацепции •• При задержке приёма препарата на 3 ч необходимо применение дополнительных методов контрацепции в течение 7 дней •• При пропуске 1 таблетки её необходимо принять в кратчайшие сроки, при пропуске 2 таблеток показан метод экстренной контрацепции •• Межменструальные кровотечения в первые месяцы — следует продолжить приём препарата, при продолжающихся межменструальных кровотечениях необходимо обратиться к врачу •• При длительной диарее следует прибегнуть к дополнительным методам контрацепции •• При желании иметь ребёнка допустимо прекратить приём препарата непосредственно перед планируемым зачатием.

• Показания •• Период лактации (не оказывают влияния на лактационную функцию) •• Старший репродуктивный возраст •• Наличие противопоказаний к применению эстрогенов •• Ожирение.

• Ограничения метода •• Относительно невысокая эффективность по сравнению с комбинированными пероральными контрацептивами •• Увеличение риска развития кист яичника •• Увеличение риска развития внематочной беременности •• Нарушения менструального цикла.

Инъекционные (пролонгированные) препараты

Прогестагены пролонгированного действия без эстрогенной и андрогенной активности. Контрацептивный эффект — 0,5–1,5 беременностей на 100 женщин в год.

• Наиболее часто применяемый препарат — медроксипрогестерон (Депо-провера): прогестин, подавляющий овуляцию за счёт действия на систему гипоталамус-гипофиз. Препарат также действует на состояние эндометрия и секрецию шеечной слизи (повышение вязкости и волокнистости).

• Обычная доза — 150 мг в/м каждые 3 мес на 5 день менструального цикла (эффективность достигает 100%). Восстановление фертильности происходит через 4–24 мес (чаще через 9 мес).

• Показания: невозможность ежедневного приёма пероральных контрацептивов, поздний репродуктивный возраст, период лактации, наличие противопоказаний к назначению эстрогенов, контрацепции в ранний период после аборта.

• Рекомендации пациенткам •• В течение 2 нед после первой инъекции следует применять дополнительные методы контрацепции •• Инъекции необходимо проводить каждые 3 мес в лечебном учреждении, место инъекции нельзя массировать •• При желании иметь ребёнка следует прекратить инъекции за несколько месяцев до планируемой беременности •• Обратиться к врачу необходимо при появлении жалоб на головные боли, депрессию, увеличение массы тела, учащённое мочеиспускание, обильные маточные кровотечения.

• Преимущества: простота применения, высокий контрацептивный эффект, отсутствие выраженных изменений обмена веществ (отсутствуют эстрогены), оказание терапевтического эффекта при альгоменорее, предменструальном и климактерическом синдромах, нарушениях менструации и т.д.

• Осложнения: различные нарушения менструального цикла (дисменорея, аменорея). При их развитии необходимо прекращение приёма препарата.

Аналоги гонадолиберина. Суперагонист бусерелин — аналог гонадолиберина; применяют интраназально, вызывает подавление овуляции вследствие уменьшенной секреции гонадотропных гормонов, обусловленной гипочувствительностью рецепторов либерина после длительной их стимуляции • Ежедневно от 400 до 600 мкг бусерелина интраназально в течение 3–6 мес • Кровотечения при длительном применении суперагониста — довольно регулярные менструальноподобные, возможны олигоменорея и аменорея; однако дисфункциональные маточные кровотечения не возникают •• Побочные эффекты не появляются, за исключением нарушения характера кровотечений, обусловленного ановуляцией.

Подкожные имплантаты. Левоноргестрел (норплант) — длительно действующее, обратимое и эффективное контрацептивное средство.

• Механизм контрацептивного действия: постепенное выделение левоноргестрела, что обусловливает подавление овуляции (не у всех), изменение характера шеечной слизи (становится более вязкой), подавление пролиферативных изменений эндометрия.

• Контрацептивная эффективность — 0,5–1,5 беременности на 100 женщин в год.

• Способ применения •• Шесть гибких имплантатов из силиконовой резины, содержащих левоноргестрел, имплантируют под кожу плеча женщины •• Небольшое количество левоноргестрела высвобождается с относительно постоянной скоростью в течение 5 лет при применении норплата и 3 лет — норпланта-2 •• Время введения ••• В первые 7 дней менструального цикла ••• После медицинского аборта ••• Через 6–8 нед после родов •• Удаление имплантата проводят под местной анестезией по истечении срока его действия, при развитии стойких побочных реакций или в любое время по желанию женщины.

• Рекомендации пациенткам •• Достаточный контрацептивный эффект развивается через 24 ч после введения препарата •• Рану кожи после имплантации не следует мочить вплоть до её заживления •• Препарат необходимо своевременно удалить (через 3 или, соответственно, через 5 лет) •• Ситуации, диктующие необходимость обращения к врачу: ••• возникновение воспалительной реакции в месте введения имплантата ••• отсутствие менструации или обильное маточное кровотечение ••• боли в низу живота ••• экспульсия капсул ••• головные боли, напоминающие мигрень ••• нарушения зрения.

• Показания: поздний репродуктивный возраст, наличие противопоказаний к применению эстрогенсодержащих препаратов, миома матки размерами до 8 нед беременности, необходимость назначения прогестагенов с лечебной целью (фиброзно-кистозная мастопатия, гиперполименорея, альгоменорея, овуляторные боли).

• Побочное действие — появление частых и нерегулярных кровотечений, межменструальных мажущих выделений или аменореи. Если побочные эффекты не исчезают через несколько месяцев, имплантаты необходимо удалить.

ДОБРОВОЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ

Это наиболее распространённый метод планирования семьи. В 1990 г. хирургическая стерилизация был выполнена 145 млн женщин и 45 млн мужчин. Метод наиболее эффективен и экономичен, но обеспечивает необратимую контрацепцию. Восстановление фертильности возможно, однако чаще всего затруднительно.

Женская стерилизация — создание механического перерыва маточных труб. Наиболее оптимален лапароскопический доступ.

• Методы •• Методы перевязки и разделения — лигирование маточных труб с последующим пересечением •• Механический метод — наложение на маточную трубу силиконовых колец или зажимов. Преимущество: реконструктивные операции с целью восстановления фертильности технически более просты •• Коагуляционный метод •• Прочие методы — введение в маточные трубы специальных пробок, химических веществ, вызывающих образование стриктур.

• Контрацептивная эффективность — 0,05–0,4 беременностей на 100 женщин в год.

• Показания •• Наличие медицинских противопоказаний к беременности •• Желание женщины при наличии следующих условий (по законам Российской Федерации) ••• Возраст старше 32 лет при наличии одного ребёнка в семье ••• Наличие 2 и более детей в семье.

• Противопоказания •• Абсолютные — острые воспалительные заболевания органов малого таза •• Относительные: заболевания ССС (в т.ч. и наличие аритмий, артериальной гипертензии), заболевания дыхательной системы, СД, опухоли органов малого таза, выраженная кахексия, ожирение, спаечная болезнь, пупочная грыжа.

Мужская стерилизация (вазэктомия) — пересечение семявыносящих протоков. Операция по сравнению с женской стерилизацией относительно проста и недорогостояща • Осложнения: гематома, развитие воспалительных процессов (наиболее часто — застойного эпидидимита), гранулёма • Контрацептивный эффект — 0,1–0,5 беременностей на 100 женщин в год.

МКБ-10 • Z30 Наблюдение за применением противозачаточных средств.