«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Колит язвенный неспецифический

Неспецифический язвенный колит (НЯК) — хроническое воспалительное заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, характеризующееся язвенно-некротическими изменениями её слизистой оболочки.

Заболевание всегда начинается с прямой кишки и распространяется в проксимальном направлении. Тотальное поражение толстой кишки встречается в 25% случаев. В тяжёлых случаях поражение может распространяться на подслизистую, мышечную и серозную оболочки кишечной стенки. Характерны образование язв в толстой и прямой кишках, кровотечения, абсцедирование крипт слизистой оболочки и воспалительный псевдополипоз. Заболевание часто вызывает анемию, гипопротеинемию и электролитный дисбаланс, с меньшей частотой может приводить к перфорации или образованию рака ободочной кишки.

Частота — 2–7:100 000. Два пика заболеваемости — 15–30 лет (больший пик) и 50–65 лет (меньший). Преобладающий пол — женский.

Классификация • По клиническому течению •• острая форма •• Хроническая рецидивирующая •• Хроническая непрерывная • По степени тяжести •• Лёгкая степень тяжести ••• Стул 4 р/сут и реже, кашицеобразный ••• Примесь крови в кале в небольшом количестве ••• Лихорадка, тахикардия, анемия нехарактерны; масса тела не меняется, СОЭ не изменена •• Тяжёлое течение ••• Стул 20–40 р/сут, жидкий ••• Кал в большинстве случаев содержит примесь крови ••• Температура тела 38 °С и выше ••• Пульс 90 в минуту и чаще ••• Уменьшение массы тела на 20% и более ••• Выраженная анемия ••• СОЭ более 30 мм/ч •• Средняя степень тяжести включает показатели, находящиеся между параметрами лёгкой и тяжёлой степеней.

Клиническая картина

• Начало заболевания может быть острым или постепенным.

• Основной признак — многократный водянистый стул с примесью крови, гноя и слизи в сочетании с тенезмами и ложными позывами на дефекацию. В период ремиссии диарея может полностью прекратиться, но стул обычно кашицеобразный, 3–4 р/сут, с незначительным включением слизи и крови.

• Схваткообразные боли в животе. Чаще всего это область сигмовидной, ободочной и прямой кишок, реже — область пупка и слепой кишки. Типично усиление боли перед дефекацией и ослабление после опорожнения кишечника. Локализация болей зависит от уровня поражения. Типично усиление боли перед дефекацией и ослабление после опорожнения кишечника.

• Возможно поражение других органов и систем •• Кожа и слизистые оболочки: дерматит, афтозный стоматит (5–10%), гингивиты и глосситы, узловатая (1–3%) и мультиформная эритема, гангренозная пиодермия (1–4%), язвы нижних конечностей •• Артралгии и артрит (в 15–20% случаев), в т.ч. и спондилит (3–6%) •• Офтальмологические осложнения (4–10%): эписклерит, увеит, иридоциклит, конъюнктивит, катаракта, ретробульбарный неврит зрительного нерва, язвы роговицы •• Печень: жировой гепатоз (7–25%), цирроз (1–5%), амилоидоз, первичный склерозирующий холангит (1–4%), хронический активный гепатит.

Лабораторные исследования • Анализ периферической крови •• Анемия (постгеморрагическая — в результате потери крови; реакция костного мозга на скрытое воспаление; нарушение всасывания железа, фолиевой кислоты, витамина В12) •• Лейкоцитоз различной степени выраженности •• Увеличение СОЭ •• Гипопротромбинемия •• Гипоальбуминемия вследствие мальабсорбции аминокислот •• Повышение содержания a1- и a2-глобулинов •• Гипохолестеринемия • Электролитные нарушения •• Гипокалиемия в результате снижения всасывания как непосредственно ионов, так и витамина D •• Гипомагниемия.

Специальные исследования • Ректороманоскопию в период обострения проводят без предварительной подготовки кишечника • Колоноскопию назначают после стихания острых явлений, т.к. при тяжёлом течении болезни возможна перфорация язвы или токсическая дилатация •• НЯК лёгкой степени — зернистость слизистой оболочки •• НЯК умеренной степени тяжести — слизистая оболочка кровоточит при контакте, присутствуют язвенные поражения и слизистый экссудат •• НЯК тяжёлой степени — спонтанные кровотечения из слизистой оболочки кишки, обширные язвенные поражения и образование псевдополипов (покрытая эпителием грануляционная ткань) • Ирригография •• Уменьшение выраженности или отсутствие гаустрации •• Равномерное сужение просвета кишки, её укорочение и ригидность стенок (вид «водопроводной трубы») •• Продольная ориентация складок слизистой оболочки с изменением структуры их по типу мелкой и крупной сетчатости •• Зазубренность и нечёткость контуров кишечной трубки, обусловленные наличием язв и псевдополипов (в фазу обострения) •• Процедура противопоказана при развитии токсического мегаколона • Обзорная рентгенография органов брюшной полости особенно важна в случаях тяжёлого НЯК, когда колоноскопия и ирригография противопоказаны •• Укорочение толстой кишки •• Отсутствие гаустрации •• Неровность слизистой оболочки •• Расширение толстой кишки (токсический мегаколон) •• Свободный газ под куполом диафрагмы при перфорации.

Дифференциальная диагностика • Острая дизентерия • Болезнь Крона • Туберкулёз кишечника • Диффузный семейный полипоз толстой кишки • Ишемический колит.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета. Различные варианты диеты №4. Следует избегать употребления сырых фруктов и овощей с целью механического щажения воспалённой слизистой оболочки ободочной кишки. У некоторых пациентов безмолочная диета позволяет снизить выраженность клинических проявлений, но при неэффективности от неё следует отказаться.

Тактика ведения

• При внезапных обострениях показана разгрузка кишечника с внутривенным введением жидкостей в течение короткого периода времени. Полностью парентеральное питание позволяет обеспечить длительный отдых для кишечника.

• Салицилосульфаниламидные препараты эффективны при всех степенях тяжести заболевания, вызывая ремиссию и снижая частоту обострений •• Сульфасалазин по 0,5–1 г 4 р/сут до стихания клинических проявлений, затем по 1,5–2 г/сут длительно (до 2 лет) для профилактики рецидивов, или •• Салазодиметоксин по 0,5 г 4 р/сут в течение 3–4 нед, затем по 0,5 г 2–3 р/сут в течение 2–3 нед •• Месалазин — по 400–800 мг 3 р/сут внутрь в течение 8–12 нед; для профилактики рецидивов — по 400–500 мг 3 р/сут при необходимости в течение нескольких лет. Препарат следует принимать после еды, запивая большим количеством воды. При левостороннем НЯК препарат можно применять ректально (свечи, клизма). Показан при недостаточной эффективности и плохой переносимости сульфасалазина.

• ГК — при острых формах заболевания, тяжёлых рецидивах и среднетяжёлых формах, резистентных к другим ЛС •• При дистальных и левосторонних колитах — гидрокортизон по 100–250 мг 1–2 р/сут ректально капельно или в микроклизмах. При эффективности препарат следует вводить ежедневно в течение 1 нед, затем через день 1–2 нед, затем постепенно, в течение 1–3 нед, препарат отменяют •• Преднизолон внутрь 1 мг/кг/сут, в крайне тяжёлых случаях — 1,5 мг/кг/сут. При остром приступе возможно назначение в/в по 240–360 мг/сут с последующим переходом на пероральным приём. Через 3–4 нед после достижения клинического улучшения дозу преднизолона постепенно снижают до 40–30 мг, затем можно присоединить сульфасалазин, в дальнейшем продолжают снижение до полной отмены.

• В качестве вспомогательного средства в сочетании с сульфасалазином или ГК — кромоглициевая кислота в начальной дозе 200 мг 4 р/день за 15 мин до еды.

• При лёгких или умеренных проявлениях без признаков токсического мегаколона осторожно назначают закрепляющие (например, лоперамид 2 мг) или антихолинергические препараты. Однако применение средств, активно тормозящих перистальтику, может привести к развитию токсической дилатации толстой кишки.

• Иммунодепрессанты, например меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат (25 мг в/м 2 р/нед), гидроксихлорохин.

• При угрозе развития анемии — препараты железа внутрь или парентерально; при массивных кровотечениях — гемотрансфузии.

• При токсическом мегаколоне •• Немедленная отмена закрепляющих и антихолинергических препаратов •• Интенсивная инфузионная терапия (0,9% р-р натрия хлорида, калия хлорид, альбумин) •• Кортикотропин 120 ЕД/сут или гидрокортизон 300 мг/сут в/в капельно •• Антибиотики (например, ампициллин 2 г или цефазолин 1 г в/в каждые 4–6 ч).

Противопоказания • Сульфасалазин противопоказан при гиперчувствительности, печёночной или почечной недостаточности, болезнях крови, порфирии, недостаточности глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, кормлении грудью • Месалазин противопоказан при гиперчувствительности к салицилатам, болезнях крови, печёночной недостаточности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, детям до 2 лет, кормлении грудью.

Хирургическое лечение • Показания •• Развитие осложнений ••• Токсический мегаколон при неэффективности интенсивной медикаментозной терапии в течение 24–72 ч ••• Перфорация ••• Обильное кровотечение при безуспешной консервативной терапии (редко) ••• Карцинома ••• Подозрение на карциному при стриктурах кишечника •• Отсутствие эффекта от консервативной терапии, быстрое прогрессирование заболевания •• Задержка роста у подростков, не корригируемая консервативным лечением •• Дисплазия слизистой оболочки •• Давность заболевания более 10 лет (повышенный риск возникновения рака) • Различают следующие группы оперативных вмешательств •• Паллиативные (операции отключения) — наложение двуствольной илео- или колостомы •• Радикальные — сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колопроктэктомия •• Восстановительно-реконструктивные — наложение подвздошно-прямокишечного или подвздошно-сигмовидного анастомоза конец в конец.

Осложнения • Острая токсическая дилатация (токсический мегаколон) ободочной кишки (до 6 см в диаметре) развивается в 3–5% случаев. Обусловлена, вероятно, тяжёлым воспалением с поражением мышечной оболочки ободочной кишки на большом протяжении и нарушением нервной регуляции функций кишечника. Определённая роль принадлежит неадекватному назначению холинолитиков и закрепляющих препаратов. Состояние обычно тяжёлое, с высокой лихорадкой, болью в животе, значительным лейкоцитозом, истощением, возможен летальный исход. Лечение — интенсивная медикаментозная терапия в течение 48–72 ч. Отсутствие ответа на проводимое лечение — показание к немедленной тотальной колонэктомии. Летальность составляет около 20% с более высоким уровнем среди больных старше 60 лет • Массивные кровотечения. Основной симптом НЯК — выделение крови из прямой кишки (до 200–300 мл/сут). Массивным кровотечением считают кровопотерю не менее 300–500 мл/сут • Перфорация язв толстой кишки при НЯК возникает приблизительно в 3% случаев и часто приводит к смерти • Стриктуры при НЯК — 5–20% случаев • Рак толстой кишки. У больных с субтотальным или тотальным поражением ободочной кишки и продолжительностью заболевания более 10 лет повышен риск возникновения рака толстой кишки (через 10 лет риск карциномы составляет 10% и может возрасти до 20% через 20 лет и до 40% через 25–30 лет) •• Рак толстой кишки, возникающий на фоне НЯК, как правило, многоочаговый и агрессивный •• У больных с НЯК давностью более 8–10 лет следует проводить ежегодные колоноскопические исследования с биопсией через каждые 10–20 см. При наличии дисплазии высокой степени необходимо рассмотреть возможность профилактической тотальной колонэктомии.

Синонимы • Колит язвенно-геморрагический неспецифический • Колит язвенный идиопатический • Колит язвенно-трофический • Проктоколит язвенный • Ректоколит язвенно-геморрагический • Ректоколит геморрагический гнойный.

Сокращение. НЯК — неспецифический язвенный колит.

МКБ-10 • K51 Язвенный колит