«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Клапаны сердца искусственные

МЕХАНИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ

• Виды механических протезов •• Шаровые (в настоящее время не применяют): Magovern-Cromie, Smeloff-Cutter, Cross-Jones, АКЧ, МКЧ •• Дисковые: Bjork-Shiley, Sorin Monocast, Medtronic-Hall, Lillehei-Kaster, Omniscience, Bicer, МИКС, ЛИКС •• Двустворчатые: St. Jude Medical, Sorin Bi Carbon, Carbomedics, ATS, Duromedics, MedEng.

• Преимущество •• Долговечность — в среднем более 30 лет (не принимая во внимание случаи протезного инфекционного эндокардита [ИЭ]) •• Исключение составляют поломки стойки запирательного элемента в некоторых моделях клапана Bjork–Shiley.

• Недостатки •• Тромбогенность (наименьшая у клапана St. Jude Medical) •• Необходимость постоянной антикоагулянтной терапии •• Относительное стенозирование у дисковых и шаровых протезов •• Постпротезные аневризмы у дисковых протезов с небольшим углом открытия запирательного элемента.

• Антикоагулянтная терапия •• Начинают через 2 сут после операции, несмотря на терапию непрямыми антикоагулянтами (МНО на уровне 3,0–4,5) •• Риск тромбоэмболий высок (0,2% летальных и 2% нелетальных осложнений в год) •• Тромбозы после протезирования митрального клапана возникают значительно чаще, вследствие протезирования аортального клапана •• Неоднозначное отношение к механическим клапанам в трикуспидальной позиции (как правило, используют протезы St. Jude Medical) вызвано частым тромбообразованием в правых отделах сердца ••• Такое тромбообразование обусловлено, по-видимому, низкой концентрацией ПгI2, обладающего антитромботическим действием. Этот Пг синтезируется в лёгких и поступает с током крови в левые отделы сердца •• Если хотя бы один раз возникла тромбоэмболия, вызванная наличием протеза, то риск повторных эмболий повышен •• Постоянная антикоагулянтная терапия, даже при умеренном увеличении МНО (до 3,0), значительно увеличивает риск кровотечений.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ КСЕНОПРОТЕЗЫ (Hancock, Carpentier-Edwards, КемКор) и аллотрансплантаты. По гемодинамическим характеристикам оба клапана сопоставимы с низкопрофильными механическими протезами (двустворчатым и дисковым).

• Преимущества •• Тромбогенность существенно ниже, чем у механических протезов •• Антикоагулянтная терапия необходима только в течение 2–3 мес после операции (пока не произойдёт эндотелизация пришивного кольца).

• Недостатки •• Недолговечность вследствие дегенеративных изменений и ИЭ, обычно проявляющихся через 4–5 лет после операции и в дальнейшем прогрессирующих •• Вероятность дисфункции через 10 лет после операции — 20%, через 15 лет — 50% •• Долговечность аллотрансплантатов незначительно выше, чем других биологических протезов.

• Факторы, влияющие на долговечность •• Возраст пациента — вероятность дисфункции протеза обратно пропорциональна возрасту на момент операции •• Позиция — вероятность дисфункции протеза в митральной позиции ниже, чем в аортальной •• ХПН и гиперкальциемия при гиперпаратиреозе — увеличение риска дисфункции и скорости её прогрессирования •• Беременность — укорочение срока службы вследствие большей гемодинамической нагрузки (объёмом).

Выбор протеза • Механические протезы •• Аортальная позиция или необходимость одновременного протезирования митрального и аортального клапанов •• ИЭ или реимплантация протеза в связи с ИЭ •• Гиперкальциемия •• Почечная недостаточность • Биологические протезы •• Высокий риск тромбозов (см. ниже) •• Противопоказания к антикоагулянтной терапии (геморрагические диатезы, повторные желудочно-кишечные кровотечения, алкоголизм, нежелание или неспособность следовать схеме лечения), планируемая беременность, возраст старше 65-70 лет, протезирование ТК (даже при одновременной имплантации механического протеза в митральной или аортальной позиции).

Осложнения • Относительный стеноз протеза (допустимые показатели градиентов давления на протезах указаны в технической документации к ним) • Обструкция протеза при тромбозе, фиброзе, разрастании вегетаций • Клапанная (тромбоз протеза или вегетации) или околоклапанная (абсцесс кольца, отрыв протеза) регургитация • ИЭ •• Протезный ИЭ ••• Распространённость — 1–4% в год ••• Ранний (раньше чем через 90 сут после операции) и поздний инфекционный эндокардит бывает вызван разными возбудителями ••• ИЭ различают по клиническому течению и осложнениям ••• При инфекции механического протеза поражение самого клапана возникает редко, но существует тенденция к вовлечению в процесс биологического материала, покрывающего пришивное кольцо ••• При инфицировании биологического протеза возникает поражение как створок, так и клапанного кольца. Вегетации могут не визуализироваться при ЭхоКГ ••• Регургитация возникает вследствие разрушения или перфорации створок биологического протеза, механического препятствия нормальному движению шарика или диска, создаваемого вегетациями •••• Околоклапанная регургитация возникает вследствие абсцесса клапанного кольца и несостоятельности швов ••• Обструкция клапана чаще возникает в связи с массивными вегетациями (причины — грибы, Haemophilus parainfluenzae) •••• Обструкция биологического протеза вегетациями чаще происходит в митральной, чем в аортальной позиции ••• Инфекция протезов сравнительно плохо поддаётся антибиотикотерапии, чаще всего необходимо репротезирование ••• Лечение ИЭ — см. Эндокардит инфекционный.

Оценка состояния протезов • При аускультации слышны щелчки открытия (обычно более тихие) и закрытия (как правило, более громкие) механических протезов; их исчезновение или уменьшение интенсивности — признак тромбоза • Над дисковыми протезами может выслушиваться нежный мезосистолический шум • Биологические протезы не дают специфической аускультативной картины • Рентгенологическое исследование в настоящее время практически не применяют специально для исследования состояния протезов • При ЭхоКГ выясняют тип протеза, измеряют диаметр и амплитуду открытия запирательного элемента механического протеза, измеряют градиент давления на протезе и диагностируют наличие патологических потоков, вегетаций, тромбоза, фиброза • Чреспищеводную ЭхоКГ для визуализации тромбов и вегетаций проводят при подозрении на дисфункцию протеза или при фибрилляции/трепетании предсердий • Инвазивные методы диагностики показаны только при затруднениях в диагностике.

Антикоагулянтная терапия • При внесердечных операциях, чреватых большой кровопотерей, за 2–4 сут до вмешательства отменяют антикоагулянты, 1 раз в 2 сут определяют МНО • За сутки до операции (или раньше, если МНО снижается значительно) начинают вводить гепарин в/в • За несколько часов до операции отменяют гепарин • После отмены гепарина назначают низкомолекулярный декстран, его инфузию продолжают и в послеоперационном периоде до возобновления терапии гепарином и варфарином • Терапию гепарином и непрямыми антикоагулянтами возобновляют через 1–2 сут после операции.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДОЗИРОВКЕ НЕПРЯМЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ у пациентов с протезированными клапанами сердца.

• Показания •• Первые 3 мес после имплантации — варфарин, МHO=2,5–3,5 •• Более 3 мес после имплантации ••• Механические клапаны •••• Аортальная имплантация без факторов риска: двустворчатые клапаны (варфарин, МHO=2,0–3,0); дисковые клапаны (варфарин, МHO=2,5–3,5); аортальная имплантация в сочетании с факторами риска (варфарин, МHO=2,5–3,5) •••• Митральная имплантация (варфарин, MHO=2,5–3,5) ••• Биологические клапаны •••• Аортальная имплантация без факторов риска (ацетилсалициловая кислота по 80–100 мг/день) •••• Аортальная имплантация в сочетании с факторами риска (варфарин, MHO=2,0–3,0) •••• Митральная имплантация без факторов риска (ацетилсалициловая кислота по 80–100 мг/день) •••• Митральная имплантация в сочетании с факторами риска (варфарин, MHO=2,5–3,5) ••• Одномоментное коронарное шунтирование — добавление ацетилсалициловой кислоты 80–100 мг/день ••• Варфарин, MHO=3,5-4,5 у пациентов с высоким риском, когда ацетилсалициловая кислота не может быть назначена.

• Если у пациента на адекватной антикоагулянтной терапии произошёл тромбоэмболический эпизод, дозировку препаратов следует откорректировать по следующей схеме •• Варфарин, MHO=2,0–3,0 — дозу варфарина увеличивают до достижения MHO=2,5–3,5 •• Варфарин, MHO=2,5-3,5 — доза может быть увеличена до достижения MHO=3,5-4,5.

• Доказанные лекарственные взаимодействия с варфарином •• Препараты, усиливающие эффект варфарина: амиодарон, ципрофлоксацин, ко-тримоксазол, дисульфирам, флуконазол, циметидин, клофибрат, эритромицин, метронидазол, сульфинпиразон •• Препараты, уменьшающие эффект варфарина: барбитураты, карбамазепин, гризеофульвин, рифампицин, менадиона натрия бисульфит.

Осложнения • Эмболии артерий большого круга • Тромбоз протеза •• При тромбозе механического протеза применение тромболитиков и гепарина в большинстве случаев позволяет устранить обструкцию, по крайней мере, частично •• Эффективность тромболизиса контролируют с помощью ЭхоКГ •• При высоком риске кровотечений и выраженных нарушениях гемодинамики предпочтительнее хирургическое лечение (тромбэктомия или репротезирование клапана) •• Если тромб образуется на вегетациях или разросшейся соединительной ткани, тромболизис малоэффективен или не эффективен совсем •• Окончательные рекомендации по применению тромболизиса как альтернативы хирургическому лечению ещё не разработаны • Тяжёлые кровотечения •• Возникают часто, даже при тщательно контролируемом, терапевтическом уровне гипокоагуляции •• При длительной антикоагулянтной терапии временное уменьшение дозы или полное устранение гипокоагуляции больные обычно переносят хорошо •• Для активного устранения гипокоагуляции вводят менадиона натрия бисульфит (5–10 мг в/в), свежезамороженную плазму (1–2 дозы), устраняют причину кровотечения (с помощью эндоскопического, эндоваскулярного или хирургического вмешательства) и возобновляют антикоагулянтную терапию.

Сокращения • ИЭ — инфекционный эндокардит