«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Парапроктит хронический

Хронический парапроктит (ХП) — следствие острого парапроктита; характеризуется наличием эпителизированного свищевого хода, перифокальных воспалительных и рубцовых изменений в стенке прямой кишки и клетчаточных пространствах таза. Преобладающий возраст — 20–60 лет, у детей возникает редко. Преобладающий пол — мужской (2:1).
Классификация • По отношению к просвету прямой кишки свищи могут быть полными, неполными внутренними • По отношению к наружному сфинктеру: интрасфинктерные, транссфинктерные, экстрасфинктерные • По характеру и направлению свищевого хода: простые (прямой свищевой ход), сложные (изогнутый, ветвистый свищевой ход) • По локализации внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой • По характеру инфекции: •• Вульгарные ХП •• Анаэробные ХП •• Специфические ХП (туберкулёзные, сифилитические, актиномикотические).
Этиология и факторы риска — см. Парапроктит острый.
Патоморфология • Свищи прямой кишки могут быть одиночными или множественными • Свищевой ход имеет первичное (внутреннее) отверстие в анальной крипте; вторичное (наружное) отверстие — на коже перианальной области, промежности или слизистой оболочке прямой кишки • Неполный свищ может быть только внутренним.
Клиническая картина • Постоянные или эпизодические слизисто-гнойные выделения из наружного свищевого отверстия или заднего прохода • Мацерация кожи вокруг наружного отверстия свища • У больных с неполными внутренними свищами часто возникает анальный зуд • Рубцовые изменения в стенке кишки могут привести к нарушению функции сфинктера заднего прохода • Боль для ХП не характерна.

Лабораторные исследования. ОАК, бактериальное исследование свищевого отделяемого, биопсия рубцовых тканей или патологических грануляций в области свищевых отверстий.
Специальные исследования • Проба с красителем (хромофистулография) позволяет судить о расположении внутреннего отверстия свища, наличии гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах, о проходимости свищевого хода (обычно 1% р-р метиленового синего). Метод может быть использован для прокрашивания свищевого хода перед операцией, что облегчает выделение его из окружающих тканей • Зондовая проба — проведение металлического пуговчатого зонда через наружное свищевое отверстие (направление свищевого хода и его ветвление в тканях промежности, отношение свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, наличие гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах) • Фистулография — рентгенологическое исследование свищей прямой кишки (направление и разветвление свищевого хода, его длина и ширина, наличие полостей и затёков в параректальных клетчаточных пространствах, локализация внутреннего отверстия свища) • Колоноскопия — исключение или выявление сопутствующих воспалительных или опухолевых поражений слизистой оболочки прямой кишки, а также высоких свищей • Сфинктеротонометрия.

Дифференциальная диагностика • Воспаление эпителиального копчикового хода (свищевой ход в межъягодичной области, имеющий эпителиальный покров; дефект развития кожи, обусловленный неполной редукцией каудальных мышц). При эпителиальном копчиковом ходе всегда имеется одно или несколько первичных свищевых втяжений в межъягодичной складке • Нагноившееся кистозное образование параректальной клетчатки • Свищи, обусловленные остеомиелитом костей таза, парауретритом или простатитом • Актиномикоз параректальной клетчатки • Свищи при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона • Туберкулёз кишечника.

ЛЕЧЕНИЕ
Режим.
Стационарное лечение в специализированных хирургических отделениях (колопроктологии). Режим больных после операции в целом активный, но зависит от метода произведённой операции. Постельный режим может быть назначен на 1–7 сут.
Диета — легкоусвояемая бесшлаковая. Накануне операции больной не ужинает.
Хирургическое лечение — единственный радикальный метод лечения.
• Обезболивание общее.
• При выборе метода операции необходимо учитывать •• Отношение свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки •• Степень развития рубцового процесса в стенке кишки, у внутреннего отверстия свища и по его ходу •• Наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальных клетчаточных пространствах.
• Интрасфинктерные и низкие (при охвате свищевым ходом до 1/3 анального жома) транссфинктерные свищи ликвидируют путём их иссечения в просвет прямой кишки с одновременным иссечением внутреннего отверстия.
• Основной принцип операции при экстрасфинктерном свище — иссечение свищевого хода со стороны промежности и внутреннего отверстия из просвета анального канала. В специализированных клиниках возможно рассечение основного гнойного хода, идущего кнутри от сфинктера, в просвет прямой кишки. Для пластического закрытия дефекта в области иссеченного внутреннего отверстия свища используются методики Джюда–Робле, Аминева, Масляка, Блинничева. Промежностную рану либо дренируют, либо частично ушивают от дна. Следует обратить внимание на то, что пересечение мышечных волокон анальных сфинктеров и лонно-прямокишечной мышцы недопустимо по передней полуокружности ануса — опасность развития калового недержания!
Ведение в послеоперационном периоде. Ежедневные перевязки. Перед перевязками назначают тёплые сидячие ванны со слабым р-ром калия перманганата.
Лекарственная терапия, амбулаторное наблюдение и профилактика — см. Парапроктит острый.
Осложнения • Рубцовые стриктура и деформация анального канала • Недержание кала • Озлокачествление свища • Рецидив свища при неполной ликвидации внутреннего отверстия или неполном иссечении свища.
Течение и прогноз. Результаты хирургического лечения ХП в целом удовлетворительные. Неудачи обусловлены неадекватным выбором способа и техническими погрешностями выполнения операции, неправильным послеоперационным лечением. Временная нетрудоспособность после выписки из стационара — 2–5 нед.
Синоним Свищ прямой кишки
Сокращение. ХП — хронический парапроктит

МКБ-10 • K60 Трещина и свищ области заднего прохода и прямой кишки