«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Туляремия

Туляремия — зоонозная природно-очговая инфекция, характеризующаяся интоксикацией, лихорадкой и поражением регионарных лимфатических узлов. Этиология. Возбудитель — мелкие неподвижные грамотрицательные коккобациллы Francisella tularensis.

Эпидемиология. Природный резервуар — домовые мыши, полёвки, водяные крысы, ондатры и зайцы. Заражение людей происходит контактным, трансмиссивным (при укусе клеща, комара, блохи), алиментарным и ингаляционным путями.

Классификация и клиническая картина

• Инкубационный период в среднем продолжается 3–7 дней, иногда до 3 нед.

• Начало болезни острое и сходное при всех формах. Характерны озноб, высокая температура тела, упорная головная боль, мышечные боли. Отмечают пастозность и гиперемию лица, конъюнктив, слизистой оболочки рта и носоглотки, инъекцию склер. У большинства наблюдают регионарные лимфадениты. С первых дней болезни отмечают увеличение печени, а с 6–9 сут — увеличение селезёнки. В моче: умеренная альбуминурия, цилиндрурия и гематурия. В крови — лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

• Бубонная форма. Первичный бубон формируется на 2–3-е сутки болезни. Чаще наблюдают подмышечные, шейные и подчелюстные бубоны. Лимфатический узел мало болезнен, имеет чёткие контуры. При нагноении обычно на 2–4-й неделе бубон вскрывается с образованием свища. Возможно склерозирование или рассасывание бубона без нагноения. Могут образовываться вторичные бубоны.

• Язвенно-бубонная форма развивается при трансмиссивной передаче возбудителя. В месте укуса насекомого появляется папула, превращающаяся в неглубокую язву. В это же время формируется регионарный бубон.

• Ангинозно-бубонную форму наблюдают при алиментарном пути заражения. Начиная с 4–5 сут наблюдают чаще одностороннюю ангину (катаральную, дифтеритическую, некротическую) и формирование подчелюстного бубона.

• Глазо-бубонная форма — развитие одностороннего кератоконъюнктивита; бубон формируется в подчелюстной или околоушной области.

• Абдоминальная форма: характерны сильные боли в животе, рвота, метеоризм, задержка стула, иногда диарея. Иногда можно пропальпировать увеличенные брыжеечные лимфатические узлы.

• Лёгочная форма протекает с симптомами бронхита или пневмонии. При рентгенографии органов грудной клетки выявляют увеличение лимфатических узлов средостения.

• Генерализованная форма: характерно тяжёлое тифоподобное или септическое течение при отсутствии первичного очага поражения и регионарного лимфаденита. Возможные осложнения — вторичная туляремийная пневмония, образование каверн, менингоэнцефалит, перитонит, перикардит, миокардиодистрофия.

Методы исследования • Выделение возбудителя. Культивирование возбудителя связано с угрозой заражения персонала и разрешено только в лабораториях особо опасных инфекций • При отсутствии возможности выделения возбудителя проводят заражение лабораторных животных (мыши или морские свинки) патологическим материалом (биопсийный материал бубона, слизь из зева, гнойное отделяемое слизистой глаза, кровь и т.д.) с последующей идентификацией микроба агглютинирующей сывороткой. Материал из бубона следует брать до 14–20-х суток болезни, из слизистой глаза — до 17-х суток, кровь — до 6-го дня заболевания • Наличие АТ к возбудителю в сыворотке больного определяют в реакции агглютинации с туляремийным диагностикумом. Положительной считают видимую глазом реакцию при разведении сыворотки 1:100 и более (положительные результаты на 1-й неделе выявляют у 12,5% больных, на 4-й неделе — у 93,2%). Возможна экспресс-диагностика, основанная на идентификации Аг в мазках из очагов поражений АТ, мечеными флюоресцеинами • Для ранней диагностики используют аллергическую кожную пробу (проба Фоша). В качестве Аг применяют тулярин (взвесь бактерий, убитых нагреванием до 70 °С). Препарат вводят внутрикожно в объёме 0,1 мл (100 млн микробных тел), учёт производят через 24–48–72 ч. Проба положительная также и у лиц, переболевших туляремией.

Дифференциальная диагностика • Бубонная и язвенно-бубонная формы •• Сибирская язва •• Венерическая лимфогранулёма •• Пастереллёз •• Болезнь кошачьих царапин •• Споротрихоз •• Чума • Генерализованная форма •• Брюшной тиф •• Инфекционный мононуклеоз •• Сальмонеллёз •• Бруцеллёз •• Q-лихорадка •• Орнитоз •• Жёлтая лихорадка •• Боррелиоз •• Клещевой сыпной тиф •• Вирусная пневмония • Глазо-бубонная и ангинозно-бубонная формы •• Стрептококковый фарингит •• Вирусный фарингит •• Дифтерийный фарингит •• Ангина •• Инфекционный мононуклеоз •• Бактериальный или вирусный конъюнктивит.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение. Вскрытие и дренирование нагноившихся бубонов.

Лекарственная терапия • Препарат выбора — стрептомицин 15–20 мг/кг/сут в/м в течение 7–14 сут • Альтернативные препараты •• Тетрациклин 1,5 г/сут •• Хлорамфеникол 2 г/сут •• Ципрофлоксацин 250–500 мг/сут внутрь •• Аминогликозиды • Антибиотикотерапию продолжают в течение 5 сут после нормализации температуры тела.

Осложнения • Абсцесс лёгких • Респираторный дистресс-синдром • Менингит • Перикардит • Перитонит • Медиастинит.

Течение и прогноз. При своевременном и адекватном лечении — полное выздоровление. При генерализованной форме смертность достигает 3%.

Профилактика • Массовая иммунизация живой вакциной. Необходимость ревакцинации через 5 лет при неблагополучной эпидемиологической ситуации. Обязательной вакцинации подлежат население эндемичных районов и сотрудники специализированных лабораторий • Общие мероприятия: уничтожение грызунов, клещей, обеспечение удовлетворительного санитарного состояния источников водопользования, складов продовольствия и т.д.

Синонимы • Лихорадка заячья • Лихорадка оленьих мух • Малая чума • Бактериальная туляремия • Клещевая лихорадка • Болезнь Охары • Болезнь Френсиса • Мышиная болезнь

МКБ-10 • A21 Туляремия