«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен нижних конечностей или таза, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки. Может осложняться нарушением венозного оттока и трофическими расстройствами нижних конечностей, флегмоной бедра или голени, а также ТЭЛА  Флеботромбоз — первичный тромбоз вен нижних конечностей, характеризующийся непрочной фиксацией тромба к стенке вены  Тромбофлебит — вторичный тромбоз, обусловленный воспалением внутренней оболочки вены (эндофлебит). Тромб прочно фиксирован к стенке сосуда  В большинстве случаев тормбофлебит и флеботромбоз сочетаются: выраженные явления флебита обнаруживают в зоне первичного тромбообразования т.е. головки тромба, тогда как в зоне его хвоста воспалительные изменения сосудистой стенки отсутствуют. Частота. В развитых странах — 1:1 000 населения, чаще у лиц старше 40 лет.

Этиология  Травма  Венозный стаз, обусловленный тучностью, беременностью, опухолями малого таза, длительным постельным режимом  Бактериальная инфекция  Послеродовый период  Приём пероральных контрацептивов  Онкологические заболевания (особенно рак лёгких, желудка, поджелудочной железы)  ДВС.

Патоморфология  «Красный» тромб, образуемый при резком замедлении тока крови, состоит из эритроцитов, незначительного количества тромбоцитов и фибрина, прикреплённых к сосудистой стенке с одного конца тромба, проксимальный его конец свободно плавает в просвете сосуда  Важнейшая особенность тромбообразования — прогрессирование процесса: тромбы достигают большой протяжённости по длине сосуда  Головка тромба, как правило, фиксирована у клапана вены, а хвост его заполняет все или большую часть крупных её ветвей •• В первые 3–4 дня тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, возможен отрыв тромба и ТЭЛА •• Через 5–6 дней присоединяется воспаление внутренней оболочки сосуда, способствующее фиксации тромба.

Клиническая картина

 Глубокий венозный тромбоз (подтверждённый флебографией) имеет классические клинические проявления лишь в 50% случаев.

 Первым проявлением заболевания у многих больных может быть ТЭЛА.

 Жалобы: чувство тяжести в ногах, распирающие боли, стойкий отёк голени или всей конечности.

 Острый тромбофлебит: повышение температуры тела до 39 °С и выше.

 Местные изменения •• Симптом Пратта: кожа становится глянцевой, чётко выступает рисунок подкожных вен •• Симптом Пайра: распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра •• Симптом Хоманса: боль в голени при тыльном сгибании стопы •• Симптом Ловенберга: боль при сдавлении голени манжетой аппарата для измерения АД при величине 80–100 мм рт.ст., в то время как сдавление здоровой голени до 150–180 мм рт.ст. не вызывает неприятных ощущений •• На ощупь больная конечность холоднее здоровой.

 При тромбозе вен таза наблюдают лёгкие перитонеальные симптомы и иногда динамическую кишечную непроходимость.

Инструментальные исследования  Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование с использованием цветного допплеровского картирования — метод выбора в диагностике тромбоза ниже уровня паховой связки. Основной признак тромбоза: обнаружение эхопозитивных тромботических масс в просвете сосуда. Эхоплотность возрастает по мере увеличения «возраста» тромба •• Перестают дифференцироваться створки клапанов •• Диаметр пораженной вены увеличивается в 2–2,5 раза по сравнению с контралатеральным сосудом, вена перестаёт реагировать на компрессию датчиком (признак, особенно важный в первые дни заболевания, когда тромб визуально не отличим от нормального просвета вены) •• Неокклюзионный пристеночный тромбоз хорошо выявляется при цветном картировании — пространство между тромбом и стенкой вены прокрашивается синим цветом •• Флотирующая проксимальная часть тромба имеет овальную форму и располагается центрально в просвете сосуда  Рентгеноконтрастная ретроградная илиокаваграфия применяется в тех случаях, когда тромбоз распространяется выше проекции паховой связки, поскольку УЗИ тазовых сосудов затрудняется из-за кишечного газа. Катетер для подведения контрастного вещества вводится через притоки верхней полой вены. Во время ангиографии также возможна имплантация кава-фильтра  Сканирование с использованием 125I-фибриногена. Для определения включения радиоактивного фибриногена в сгусток крови выполняют серийное сканирование обеих нижних конечностей. Метод наиболее эффективен для диагностики тромбоза вен голени.

Дифференциальная диагностика • Целлюлит • Разрыв синовиальной кисты (киста Бейкера) • Лимфатический отёк (лимфедема) • Сдавление вены извне опухолью или увеличенными лимфатическими узлами • Растяжение или разрыв мышц.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим  Пациентов с глубоким флеботромбозом голени (т.е. дистальнее системы подколенных вен) ведут консервативно в амбулаторных условиях. Всем другим пациентам показано лечение в условиях хирургического стационара  Назначают строгий постельный режим в течение 7–10 дней с возвышенным положением больной конечности. Тепловые процедуры противопоказаны.

Ведение больного  Постельный режим в течение 1–5 дней, потом постепенное восстановление нормальной физической активности с отказом от длительного обездвиживания  Первый эпизод глубокого флеботромбоза необходимо лечить в течение 3–6 мес, последующие эпизоды — не менее года  Во время введения гепарина в/в определяют время свёртывания крови. Если через 3 ч после введения 5000 ЕД время свёртывания превышает исходное в 3–4 раза, а через 4 ч — в 2–3 раза, введённую дозу считают достаточной. Если свёртываемость крови существенно не изменилась, увеличивают первоначальную дозу на 2500 ЕД. Необходим контроль за тромбоцитами крови, при их снижении меньше 75´109/л введение гепарина следует прекратить  При лечении фениндионом необходимо ежедневно контролировать ПТИ до достижения необходимых значений (предельное — 25–30%), затем еженедельно в течение нескольких недель, после чего (при стабилизации) ежемесячно в течение всего времени приёма препарата  Следует учитывать возможность значительного кровотечения (например, гематурии или желудочно-кишечного кровотечения), поскольку антикоагулянтная терапия часто демаскирует рак, язвенную болезнь или артериовенозные пороки.

Консервативная терапия  Поясничная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому  Мазевые компрессы  Антикоагулянты, фибринолитические препараты (эффективны в самой ранней, обычно редко распознаваемой стадии венозного тромбоза, на более поздних сроках тромболиз может вызвать фрагментацию тромба и возникновение ТЭЛА; противопоказаны без установки кава-фильтра при илеофеморальном тромбозе), реополиглюкин, реоглюман; при тромбофлебите — антибиотики широкого спектра действия. Дозы препаратов — см. Тромбоз воротной вены.

Оперативное лечение  При флотирующем тромбе показана установка в нижнюю полую вену кава-фильтра на уровне ниже почечных вен  При невозможности имплантации кава-фильтра для предотвращения ТЭЛА производится пликация нижней полой вены — разделение швами просвета сосуда на несколько узких каналов  Регионарная тромболитическая терапия, при которой стрептаза вводится к области тромба через катетер, установленный (чаще всего) через заднюю большеберцовую вену. Возможна при нескольких условиях: сроках заболевания, не превышающих 3 суток, окклюзии не более 2 анатомических сегментов и сохранённой проходимости глубоких вен голени, а также под прикрытиеи временно имплантированного съёмного кава-фильтра. Её эффективность контролируется УЗИ и рентгеноконтрастной восходящей флебографией  Тромбэктомия — операция выбора при синей болевой флегмазии (см. ниже), не поддающейся консервативной терапии, и в особенности угрожающей гангреной. В связи с тем, что процедура не позволяет открыть мелкие тромбированные сосуды, она обязательно дополняется тромболитической терапией. Применяется ограниченно, поскольку вмешательство может осложняться интраоперационной ТЭЛА; кроме того, после неё высока вероятность ретромбоза (до 80%).

Осложнения  Белая болевая флегмазия возникает вследствие ослабления артериального притока, вызванного шоком, повышенным венозным сопротивлением, коллапсом артериол за счёт высокого интерстициального давления и, возможно, спазмом артерий, располагающихся рядом с крупной тромбированной веной (притом, что отток по коллатеральным венам сохранён). Клиническая картина: выраженный болевой синдром, конечность бледная, холодная на ощупь, пульсация периферических сосудов отсутствует или резко ослаблена. Состояние трудно дифференцировать от острых нарушений артериального кровообращения (при эмболии артерии явления артериальной непроходимости наступают сразу, а при тромбофлебите — к концу первых суток)  Синяя болевая флегмазия вторична по отношению к белой флегмазии: почти весь отток крови от конечности бывает перекрыт в результате распространения тромбоза с главных вен (бедренной, подвздошных) на их коллатерали. В отличие от белой болевой флегмазии, для неё характерны ишемические поражения. Клиническая картина: цианоз конечности с обширным отёком и сильной болью при пальпации, отсутствие пульса. Чаще поражается левая нога. В последующем возникает гангрена. Может возникнуть шок, вызванный депонированием значительного количества крови в поражённой конечности  Гнойное расплавление тромба — при остром тромбофлебите с формированием абсцесса, а иногда флегмоны или септикопиемии. При гнойном тромбофлебите характерна флюктуация в области размягчения  ТЭЛА, характеризующаяся резким нарушением кровообращения и внешнего дыхания, а при перекрытии небольших ветвей — симптомами образования геморрагических инфарктов лёгкого.

Течение и прогноз  Около 20% нелеченых проксимальных (т.е. выше голени) глубоких флеботромбозов прогрессирует в ТЭЛА, в 10–20% случаев летальную. При агрессивной антикоагулянтной терапии смертность снижается в 5–10 раз  Глубокие флеботромбозы вен голени никогда не приводят к клинически значимым тромбоэмболическим осложнениям и поэтому не требуют антикоагулянтной терапии. Однако тромбы из глубоких вен голени могут проникать в проксимальную венозную систему, поэтому при опасности такого проникновения пациентам назначают импедансную плетизмографию или дуплексное УЗИ каждые 3–5 дней в течение 10 дней, а при проникновении — антикоагулянтную терапию.

Профилактика  Ранние движения после операции  Использование эластических чулков, сдавливающих поверхностные вены ноги и увеличивающих кровоток в глубоких венах  Периодическая компрессия голени при помощи пневматической манжеты увеличивает скорость кровотока в нижних конечностях и помогает предотвратить стаз крови  Веноконстрикторы (дигидроэрготамин, детралекс) также увеличивают скорость кровотока по глубоким венам  Гепарин, назначаемый в профилактических дозах до и после операции (по 2500–5000 ЕД п/к каждые 6–12 ч), эффективно предупреждает тромбоз глубоких вен.

Синонимы  Глубокий венозный тромбофлебит  Острый тромбоз глубоких вен  Флебит глубоких вен  Тромбофлебит глубоких вен  Острая венозная недостаточность нижних конечностей

МКБ-10  I80 Флебит и тромбофлебит