«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий (ТП) — быстрая регулярная электрическая активность предсердий с частотой 240–440 в минуту (обычно 240–340), в основе которого лежит механизм макро-re-entry в предсердиях.

Этиология  Ревматические пороки сердца (64–69% ТП)  Атеросклеротический кардиосклероз (24%)  Тиреотоксическая дистрофия миокарда (3%)  Алкогольная интоксикация и алкогольная кардиопатия (до 20% всех случаев пароксизмальной формы ТП)  Гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатии.

Классификация  Типичное ТП: частота волн трепетания FF 240–340 в минуту (обусловлено циркуляцией волны возбуждения в правом предсердии по типичному пути) •• С циркуляцией против часовой стрелки: отрицательные волны FF в виде «зубьев пилы» в отведениях II, III, aVF •• С циркуляцией по часовой стрелке: положительные волны FF в отведениях II, III, aVF, отрицательные в aVR •Атипичное ТП: частота волн FF 340–440 в минуту (обусловлено циркуляцией волны возбуждения либо в левом предсердии, либо в правом, но не по типичному пути) • По состоянию АВ-проведения •• Регулярная форма ТП — ритмичное возбуждение и сокращение желудочков с частотой, кратной частоте волн ТП — 1:1, 2:1, 3:1, 4:1 •• Нерегулярная форма ТП — непостоянное проведение возбуждения на желудочки: ритм неправильный, неодинаковые интервалы R–R • По течению: пароксизмальная и хроническая формы.

Специальные исследования  Чреспищеводное и внутрисердечное электрофизиологическое исследование  Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет обнаружить тромб в предсердиях.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения  Пароксизмальное ТП — восстановление синусового ритма либо перевод в фибрилляцию предсердий (ФП) •• Чреспищеводная ЭКС •• Электроимпульсная терапия •• Медикаментозная терапия с последующей терапией непрямыми антикоагулянтами в течение 3–4 нед • Для неотложной терапии при появлении признаков нестабильности гемодинамики •• Электроимпульсная терапия •• Внутрисердечная ЭКС правого предсердия • Хроническая форма •• При стабильной гемодинамике — контроль частоты сокращений желудочков, лечение основного заболевания •• Радиочастотная абляция при типичном ТП •• Модификация или деструкция АВ-соединения с последующей имплантацией ЭКС в режиме VVI.

Лекарственная терапия  Для купирования пароксизма ТП •• Сердечные гликозиды — быстрая дигитализация (см. Фибрилляция предсердий). В 80% случаев ТП сменяется ФП (показание к немедленной отмене сердечных гликозидов) с последующим восстановлением синусового ритма • Прокаинамид 0,5–1 г (5–10 мл 10% р-ра) в/в капельно в 5% р-ре глюкозы или в 0,9% р-ре натрия хлорида со скоростью не более 100 мг/мин в течение 10–30 мин под контролем ЭКГ и АД ••• При введении возможны резкая артериальная гипотензия (особенно при сочетании с антигипертензивными средствами, в т.ч. с b-адреноблокаторами), желудочковые тахикардии; за счёт ваголитического эффекта может увеличиться кратность проведения волн трепетания на желудочки. При резком снижении АД следует ввести фенилэфрин в/в ••• С осторожностью следует применять прокаинамид при тяжёлой дигиталисной интоксикации, сердечной недостаточности, нарушении функций почек и печени, тяжёлой миастении, бронхиальной астме ••• Диуретики, вызывающие гипокалиемию, ослабляют эффект прокаинамида и повышают вероятность его проаритмического действия ••• Хинидин — см. Фибрилляция предсердий • Для поддержания нормальной частоты сокращений желудочков при стабильной гемодинамике •• b-Адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, атенолол, надолол) •• Блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил) — за исключением случаев синдрома Вольффа–Паркинсона–Уайта •• Сердечные гликозиды, например дигоксин (обычно менее эффективны, чем b-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов).

Наблюдение  Холтеровский мониторинг ЭКГ для оценки поддержания синусового ритма  ЭКГ для определения длины интервала Q–T у больных, получающих антиаритмическую терапию.

Сокращение. ТП — трепетание предсердий.

МКБ-10  I48 Фибрилляция и трепетание предсердий