«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Травма черепно-мозговая

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов). В понятие ЧМТ включают не только клиническую картину, развивающуюся в первые часы и дни после травмы, но также и комплекс физиологических и клинических проявлений, присущих периоду выздоровления (иногда длящегося годами).

Частота  В России повреждения головного мозга ежегодно происходят более чем у 1 000 000 человек  Ведущая причина смерти у мужчин моложе 35 лет  Наиболее часто возникает при дорожно-транспортных происшествиях (в 50% случаев), при падениях, драках, занятиях спортом (с повышенным риском травматизации головы).

Классификация  По характеру ЧМТ •• Закрытая и открытая. Критерий — наличие/отсутствие раны с нарушением целостности сухожильного апоневроза (хотя с клинической точки зрения это разделение имеет мало смысла) •• Непроникающая и проникающая. Критерий проникающей ЧМТ — повреждение мозговых оболочек, истечение ликвора • По распространённости повреждения •• Очаговая (ушиб головного мозга, внутримозговые гематомы) •• Диффузная (сотрясение головного мозга, диффузное аксональное повреждение) • По наличию сопутствующих травм •• Изолированная — повреждение только головы (в результате механического воздействия) •• Сочетанная — ЧМТ в сочетании с травматическим повреждением других частей тела (лицевой скелет, внутренние органы, конечности) •• Комбинированная — ЧМТ (поражение в результате воздействия механического фактора) в сочетании с ожогами, радиационным поражением и т.д. • По клинической форме •• Сотрясение головного мозга •• Ушиб головного мозга очаговый (лёгкой степени, средней степени, тяжёлой степени) •• Диффузное аксональное повреждение • По степени тяжести (основной критерий — степень угнетения сознания, см. шкалу комы Глазго в Кровоизлияние субарахноидальное) •• Лёгкая степень — сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга лёгкой степени •• Средняя степень — ушиб головного мозга средней степени тяжести •• Тяжёлая степень — ушиб головного мозга тяжёлой степени.

Клинические признаки  Потеря сознания  Признаки травмы мягких тканей головы  Общемозговая симптоматика возникает при повышенном ВЧД — при отёке мозга, дополнительных объёмах в полости черепа (например, гематомы), см. Отёк головного мозга Очаговая неврологическая симптоматика (в зависимости от локализации)  Признаки нарастающей внутричерепной гипертензии и дислокационного синдрома: угнетение сознания, прогрессирование симптоматики поражения полушарий головного мозга, появление клинических признаков дисфункции ствола головного мозга  Посттравматическая амнезия (продолжительность зависит от тяжести повреждения).

Диагностическая тактика  Последовательная оценка жизненно важных функций, уровня сознания по шкале Глазго, оценка очаговых неврологических нарушений  КТ рекомендуют выполнять всем пациентам, находящимся в бессознательном состоянии в течение более 2 ч, а также всем больным с очаговыми неврологическими симптомами •• Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника — у 5% пациентов с тяжёлой ЧМТ наблюдают сопутствующий перелом шейных позвонков  Обзорная краниография показана при подозрении на вдавленный перелом или на перелом основания черепа, которые не удалось визуализировать при КТ. Как скрининговый метод у больных с высокой вероятностью внутричерепной патологии её не используют • МРТ при ЧМТ не обладает какими-либо диагностическими преимуществами по сравнению с КТ, поэтому не может считаться стандартным диагностическим методом.

Дифференциальный диагноз — коматозные состояния различной этиологии (при СД, нарушениях мозгового кровообращения [падение может быть результатом инсульта], алкогольном опьянении, передозировке ЛС).

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения  ЧМТ лёгкой степени — необходимость в специфической терапии отсутствует. Показаны госпитализация, динамическое наблюдение и симптоматическое лечение  ЧМТ средней и тяжёлой степеней •• Cразу после восстановления проходимости дыхательных путей (при необходимости — интубация) пострадавшего иммобилизируют и транспортируют в специализированное медицинское учреждение •• Транспортировка: в положении лёжа на жёсткой поверхности обязательно с иммобилизацией шейного отдела позвоночника  При сочетанной и комбинированной ЧМТ необходимо лечение сопутствующих неотложных состояний.

Оперативное лечение  Оперативное лечение (первичная хирургическая обработка раны) показана во всех случаях открытой ЧМТ. Показания к оперативному вмешательству при интракраниальной патологии — см. Гематома внутримозговая травматическая, Гематома субдуральная, Гематома эпидуральная.

Консервативная терапия  Интенсивная терапия, направленая на поддержание жизненно важных функций • Мониторинг и коррекция повышенного ВЧД (см. Гематома внутричерепная травматическая)  Противосудорожные средства — при судорогах. Профилактическое назначение противосудорожных препаратов оправдано только в первую неделю от момента ЧМТ.

Осложнения  Гнойно-воспалительные (менингит, энцефалит, абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, остеомиелит костей черепа). Профилактическое назначение антибиотиков не оказывает никакого влияния на риск развития этих осложнений  Нейровегетативные (изменения периферической и центральной гемодинамики, терморегуляции)  Психопатологические.

Течение и прогноз  Чем легче тяжесть ЧМТ, тем лучше прогноз  Прогноз ЧМТ зависит от возраста •• Взрослые: положительная динамика лучше всего выражена в течение первых 6 мес после ЧМТ, по истечении 2 лет дальнейшего улучшения состояния не происходит •• Дети: прогноз относительно функционального восстановления более благоприятный. У детей реже возникает внутричерепная гематома, более характерная для взрослых •• Пожилые: тенденция к ухудшению прогноза заболевания с увеличением возраста пациента. Часто развиваются субдуральные гематомы со стёртой клинической картиной  Смертность при тяжёлых ЧМТ достигает 50% •• Если сознание начинает проясняться в течение 1 нед после тяжёлой ЧМТ, прогноз более благоприятный •• Признаки первичного повреждения ствола мозга (кома, нерегулярное дыхание, отсутствие реакции на свет, утрата окулоцефалического и окуловестибулярного рефлексов, диффузная гипотония мышц) почти всегда подразумевают тяжёлую степень ЧМТ и плохой прогноз

Исходы В настоящее время в нейрохирургической практике для оценки результатов лечения тяжёлой ЧМТ используют «шкалу исходов Глазго»:  5 баллов: хорошее восстановление, пациент возвращается к нормальной полноценной жизни (может сохраняться незначительный неврологический дефицит, не влияющий на качество жизни);  4 балла: умеренная инвалидизация — функциональные возможности несколько выше, чем просто способность к самообслуживанию (может пользоваться общественным транспортом, выполнять простую работу, обслуживать себя);  3 балла: грубая инвалидизация — пациент в сознании, но не может полностью себя обслуживать  2 балла: хроническое вегетативное состояние — пациент не разговаривает, не реагирует на окружающих, может открывать глаза, имеются циклы сна/бодрствования;  1 балл: смерть (большинство летальных исходов, напрямую связанных с тяжёлой ЧМТ возникают в течение первых 48 ч).

МКБ-10 • S06 Внутричерепная травма