«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз — протозойная инфекция, характеризующаяся хроническим течением, протекающее с поражением нервной системы, увеличением печени и селезёнки, частым поражением поперечно-полосатой мускулатуры.

Этиология. Возбудитель — простейшее Toxoplasma gondii класса споровиков. Жизненный цикл включает стадии полового и бесполого размножения. Первичные и основные хозяева — домашние кошки и прочие представители семейства кошачьих, в организме которых происходит половое размножение возбудителя. Первичное заражение кошек происходит при поедании грызунов, содержащих ооцисты, из которых выходят паразиты (спорозоиты), проникающие в клетки кишечника и превращающиеся в тропозоиты, которые размножаются бесполым путём (шизогония). Половое размножение возбудителя также происходит в клетках слизистой оболочки кишечника. Образовавшиеся в результате бесполого размножения мерозоиты разрушают эпителиальные клетки и проникают в подлежащие слои кишечной стенки, где трансформируются в гаметоциты. Слияние разнополых гаметоцитов приводит к образованию зиготы (ооцисты). Ооцисты — округлые образования, с плотной бесцветной двухслойной оболочкой, диаметром 9–14 мкм. Из организма кошек выделяются с испражнениями. Ооцисты хорошо сохраняются в почве; при их заглатывании заражаются животные, в т.ч. грызуны. Весь цикл репродукции в организме окончательного хозяина занимает 1–3 нед. Токсоплазмы поражают человека, многих диких и домашних животных и птиц, в организме которых паразит проходит бесполый цикл развития и размножения. Из проникших в организм ооцист выходят паразиты, активно поглощаемые макрофагами. Фагоцитоз — незавершённый. Возбудитель (спорозоиты) диссеминирует по лимфатическим сосудам внутри макрофагов. В цитоплазме макрофагов начинается первый этап шизогонии. На более поздних этапах шизогонии макрофаги погибают и высвободившиеся паразиты (тахизоиты) инвазируют клетки организма (подвержены любые ядросодержащие клетки). Для острой стадии инфекции также характерно образование в поражённых клетках скоплений токсоплазм (псевдоцисты). При их разрушении паразиты инвазируют соседние клетки, и цикл повторяется. Паразитемия развивается только в острой стадии. При хронических процессах возбудитель образует истинные цисты с плотной оболочкой (средний размер — 100 мкм). Каждая циста содержит более сотни паразитов (брадизоиты), расположенных так плотно, что на препаратах видны одни ядра. Эта фаза — конечная для паразита в организме всех животных, исключая окончательного хозяина, в котором завершается жизненный цикл.

Эпидемиология. Заболевание распространено повсеместно, возбудитель выделен практически от всех млекопитающих и многих птиц. Заражение человека происходит алиментарным путём при проникновении ооцист или тканевых цист (при употреблении сырых или полусырых мясопродуктов, а чаще с немытыми овощами и фруктами), реже через кожу (при разделке туш, работах с лабораторным материалом) и трансплацентарно от матери плоду (1:2 700 нормальных родов). Риск заболевания токсоплазмозом увеличивается с возрастом. Инфицированность населения разных стран — 4–68%.

Патогенез. После проникновения в организм токсоплазмы попадают в регионарные лимфатические узлы, где вызывают их гиперплазию, воспалительно-гранулематозный процесс. В острой стадии ведущий признак — увеличение лимфатических узлов. Фаза лимфогенного заноса сменяется фазой гематогенной диссеминации в различные органы. При остром токсоплазмозе в организме в больших количествах находятся тахизоиты, в случаях подострого и хронического течения образуются цисты. Особенно в большом количестве их обнаруживают в головном мозге и мышцах. Воспалительные и дегенеративные изменения в тканях связаны как с непосредственным действием паразитов на клетки, так и с продуктами жизнедеятельности и вызываемой ими сенсибилизацией организма. В очагах некроза могут откладываться соли кальция, вызывая образование кальцификатов. Цисты сохраняются в организме годами и десятилетиями. Токсоплазмоз имеет выраженную наклонность к затяжному течению с периодическими обострениями. Внутриутробное инфицирование при гематогенном заражении плода приводит к различным поражениям в зависимости от сроков беременности и массивности инвазии. Наиболее тяжёлая патология развивается при инфицировании в период органогенеза в I триместр беременности. При возникновении тяжёлого генерализованного процесса возможны гибель плода, самопроизвольный выкидыш, мертворождение или рождение ребёнка с клиникой хронического врождённого токсоплазмоза. В случае инфицирования в поздние сроки беременности у ребёнка вскоре после рождения развиваются симптомы острого токсоплазмоза с поражением внутренних органов.

Патоморфология. При гистологическом анализе лимфатических узлов выявляют триаду: реактивная фолликулярная гиперплазия, рассеянные скопления эпителиоидных гистиоцитов, захватывающих и размывающих края зародышевых центров, фокальное расширение синусов с моноцитарными клетками.

Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода — в среднем 3–14 дней. В зависимости от способа заражения различают приобретённый и врождённый токсоплазмозы.

 Приобретённый токсоплазмоз •• Острый приобретённый токсоплазмоз. После продромального периода (от нескольких дней до нескольких недель), во время которого отмечают недомогание, слабость, мышечные боли, температура тела повышается до 38 °С и выше, чаще она субфебрильная. Характерный симптом — увеличение лимфатических узлов шейной, подчелюстной, затылочной и подмышечной областей, узлы мягкой консистенции, не спаяны с окружающей тканью, безболезненны при пальпации. Возможны появление розеолёзно-папулёзной сыпи, увеличение печени и селезёнки, миокардиты и пневмонии, а также тяжёлые поражения ЦНС в виде энцефалита, менингоэнцефалита, эпендимоэнцефалита •• Хронический приобретённый токсоплазмоз чаще протекает бессимптомно.

 Врождённый токсоплазмоз •• Острый врождённый токсоплазмоз. Развиваются симптомы интоксикации, повышение температуры тела, увеличение печени и селезёнки, желтуха, пневмония, миокардит, возможен геморрагический синдром •• Подострый врождённый токсоплазмоз: отмечают симптомы менингоэнцефалита •• Хронический врождённый токсоплазмоз. Характерны более тяжёлое течение, различные дефекты развития, выраженные изменения со стороны ЦНС с кальцификатами головного мозга, определяемыми рентгенологически.

Методы исследования  Микроскопия возбудителя. Материалы для исследования: кровь, ликвор, пунктаты лимфатических узлов, остатки плодных оболочек, трупный и биопсийный материалы. Мазки и срезы окрашивают по Романовскому–Гимзе или Райту. Выявление Toxoplasma gondii в тканях мозга осуществляют электронной микроскопией либо различными иммунофлюоресцентными методами  Экспериментальное заражение животных (кровь лиц, подозрительных на наличие токсоплазм, вводят белым мышам). Образцы тканей заражённых животных подвергают микроскопии  Выявление IgM. АТ появляются на ранних сроках заболевания. Этот факт используют для диагностики врождённого токсоплазмоза, т.к. IgM не проходят через плаценту и их наличие у новорождённого свидетельствует об инфицировании. АТ можно идентифицировать методом непрямой иммунофлюоресценции: титры, равные 1:80 и выше, указывают на токсоплазмоз. Тесты относительно неспецифичны, трудно поддаются стандартизации и в широкой практике не применяют у новорождённых и пациентов с иммунодефицитами  Выявление IgG. Образование АТ достигает своего пика на 4–8 нед. Обычные титры АТ — 1:1 000 и больше. Наибольшее распространение получил метод непрямой иммунофлюоресценции. Высокоспецифична и чувствительна проба на окрашивание токсоплазм Сэбина–Фельдмана (решающий тест). Тест технически труден и небезопасен, но до развития иммунофлюоресцентных методов сохранял своё значение как самый надёжный способ серодиагностики. Необходимо использовать парные сыворотки, четырёхкратное увеличение титров свидетельствует об острой инфекции. В настоящее время разработаны иммуноферментный и радиоиммуноферментный методы диагностики токсоплазмоза, основанные на выделении IgG. Особенно широко их используют у новорождённых и пациентов с иммунодефицитами  Кожная проба с токсоплазмином — наиболее доступный способ диагностики. Проба положительна начиная с 4-й нед заболевания и сохраняется в течение многих лет. Положительная проба — не свидетельство болезни, а лишь указывает на бывшее заражение и необходимость более тщательного обследования  КТ/МРТ головы при церебральном токсоплазмозе  УЗИ у 20–24-недельного плода  Диагностические процедуры •• Биопсия лимфатических узлов показывает типичную патологическую триаду •• Биопсия мозга при заболевании ЦНС и выявление паразитов в пероксидазно-антипероскидазном тесте.

Дифференциальная диагностика • Врождённый токсоплазмоз •• Краснуха •• Цитомегаловирусная инфекция •• Простой герпес •• Врождённый сифилис •• Листериоз •• Эритробластоз плода •• Сепсис • Острый токсоплазмоз •• Лимфома •• Инфекционный мононуклеоз •• Цитомегаловирусная инфекция •• Болезнь кошачьих царапин •• Саркоидоз •• Туберкулёз •• Туляремия •• Метастазирующий рак •• Лейкоз • Токсоплазмозный энцефалит •• Туберкулёз •• Микозы •• Васкулиты •• Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия •• Абсцессы, опухоли мозга •• Герпетические энцефалиты.

ЛЕЧЕНИЕ

Препараты выбора

 При остром токсоплазмозе у новорождённых, беременных (после 16 нед беременности), при иммунодефицитных состояниях •• Сочетание сульфадиазина натрия 2–6 г/сут (детям 100–200 мг/кг/сут) с пириметамином 200 мг в первый день заболевания, затем 25–50 мг/сут в течение 3–4 нед (детям 2 мг/кг в течение 3 дней, затем 1 мг/кг/сут до 25 мг/сут в течение 4 нед). Для профилактики гематотоксического действия пириметамина назначают кальция фолинат по 10 мг/сут (детям по 5 мг через день) с последующей поддерживающей терапией теми же лекарствами в более низкой дозе в течение нескольких месяцев.

 При врождённом токсоплазмозе •• Сочетание сульфадиазина натрия 100 мг/кг ежедневно с пириметамином 1 мг/кг каждые 2 дня и кальция фолинатом 5 мг каждые 2 дня. Лечение продолжают до 1 года.

Альтернативные препараты при беременности  Спирамицин по 3 г/сут в течение 7 дней, затем перерыв на 10 дней, потом повторные циклы  Клиндамицин 900–1 200 мг 3 р/сут в/в в сочетании с пириметамином или без него — при токсоплазмозе ЦНС  ГК (преднизолон 1–2 мг/кг/сут) в сочетании с этиотропной терапией — при токсоплазмозе ЦНС  Азитромицин, кларитромицин.

Противопоказания  Пириметамин — I триместр беременности  Гиперчувствительность к пириметамину или к сульфадиазину (многие ВИЧ-положительные пациенты чувствительны к сульфаниламидным препаратам).

Осложнения  Припадки или фокальные неврологические нарушения при токсоплазмозе ЦНС  Частичная или полная слепота  Множественные осложнения наблюдают при врождённом токсоплазмозе: задержка психического развития, припадки, глухота, слепота.

Течение и прогноз. У больных с иммунодефицитом частые рецидивы после прекращения лечения. Лечение может предупредить развитие неблагоприятных последствий у детей с выраженным и бессимптомным врождённым токсоплазмозом.

Профилактика. Предупреждение важно для серонегативных беременных и больных с иммунодефицитом. Не употреблять в пищу сырое мясо, непастеризованное молоко, сырые яйца, избегать контакта с кошками.

МКБ-10  B58 Токсоплазмоз