«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Инфекция цитомегаловирусная

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция) — хроническая вирусная инфекция человека, протекающая как правило латентно; у пациентов с иммунодефицитом и новорождённых может приводить к развитию тяжёлой полиорганной патологии. ЦМВ-инфекция — самая распространённая внутриутробная инфекция ребёнка и одна из причин невынашивания беременности. Клинически манифестная форма приобретённой ЦМВ-инфекция — маркёр иммунодефицитного состояния. ЦМВ-инфекция — одна из наиболее частых оппортунистических инфекций у больных с приобретёнными иммунодефицитами (ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа, пациенты отделений трансплантации органов).

Этиология. Возбудитель — ДНК-содержащий ЦМВ Cytomegalovirus hominis семейства Herpesviridae.

Эпидемиология. ЦМВ-инфекция — типичный антропоноз. Пути передачи: парентеральный (гемотрансфузионный, трансплацентарный, трансплантационный); контактный (слюна, кровь); возможен пищевой путь передачи (заражение грудного ребёнка через инфицированное грудное молоко); половой. ЦМВ способен интегрировать свой генетический материал в ДНК хозяина с пожизненной персистенцией в организме человека. Активная репликация вируса в клетках сопровождается изменением иммунологической реактивности (реакции ГЗТ, иммунодепрессия). Инфицированность взрослого населения — 50% и выше. Контроль активности инфекции и санации от возбудителя обеспечивают компоненты клеточного иммунитета. Фактор риска развития тяжёлых манифестных форм ЦМВ-инфекции — состояние клеточного иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, онкологические процессы, иммунодепрессивная терапия).

Патоморфология • Гигантские эпителиальные клетки с включениями в ядре («совиный глаз») • Лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани.

Классификация • Латентная (субклиническая) форма • Врождённая форма •• Острая форма •• Хроническая форма • Приобретённая форма.

Анамнез • Указание на возможное заражение (факт инфицирования матери по лабораторным данным, невынашивание беременности, рождение мёртвого плода, гемотрансфузии и парентеральные вмешательства в прошлом, половой и/или тесный бытовой контакт с инфицированным или больным, трансплантация органов и тканей) • Наличие возможных первичных проявлений ЦМВ-инфекции (острое заболевание с мононуклеозоподобным синдромом, патология перинатального периода: затяжные желтухи, гепатиты, анемии, изменения со стороны ЦНС, пневмонии и т.п.) • Лабораторные и другие клинические признаки иммунодепрессии (на фоне цитостатической терапии, злокачественных процессов и т.п.).

Клиническая картина

• Врождённые формы (перинатальное инфицирование) •• Врождённая острая форма в период новорождённости (3–14 день жизни): симптомы гепатита (желтуха, увеличение печени и селезёнки, гиперферментемия), анемии, тромбоцитопении (в т.ч. с клинически выраженным тромбогеморрагическим синдромом), поражения ЦНС (энцефалит, протекающий сравнительно нетяжело, но оставляющий резидуальные изменения). Возможно поражение ЖКТ (диспепсия и прогрессирующая дистрофия), почек, лёгких, поджелудочной и слюнных желёз •• Врождённая хроническая форма: резидуальные признаки со стороны органов, поражённых внутриутробно или в раннем неонатальном периоде (атрезия желчевыводящих путей, хронические пневмонии, цирроз печени, микро- или гидроцефалия и т.п.).

• Приобретённая форма (все другие пути инфицирования) •• У иммунополноценных пациентов: симптомы острого мононуклеозоподобного заболевания (длительная лихорадка, ангина, лимфаденопатия) и негнойного паротита (сиалоаденита). У большинства протекает бессимптомно •• У пациентов с иммунодефицитными состояниями: симптомы острого или хронического гепатита (у пациентов с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа); симптомы острого серозного менингита (ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа); симптомы острого гастрита или колита (ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа); симптомы тяжёлого генерализованного (диссеминированного) инфекционного процесса с лимфаденопатией и преимущественным поражением органов дыхания (характерно для онкологических больных и пациентов с трансплантацией органов, реже СПИДом), а также тканей глаза (увеиты и ретиниты у больных с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа).

Методы исследования • Выявление вируса и его Аг •• Традиционная изоляция вирусов на клеточной культуре •• Ускоренное культивирование вируса (в течение 6 ч) с последующим применением моноклональных АТ для индикации Аг •• Молекулярная гибридизация и ПЦР: обнаружение вирусной ДНК в исследуемых образцах •• Иммунофлюоресценция: обнаружение вирусного Аг (вируса) при морфологическом исследовании •• Цитоскопия клеточных осадков слюны и мочи: выявление гигантских клеток («совиный глаз»); обнаружение гигантских эпителиальных клеток с внутриядерными включениями и лимфогистиоцитарных инфильтратов в биоптатах тканей и материалах секционного исследования • Обнаружение АТ к ЦМВ •• РСК (недостаточно чувствительный метод; положительная реакция в разведениях 1:8–1:16 — диагностически значимая) •• ИФА: обнаружение IgM (маркёр острого процесса) и IgG •• Твёрдофазный радиоиммунный анализ: обнаружение анти-ЦМВ IgM и IgG •• Иммуноблоттинг: подтверждение специфичности ИФА • В настоящее время для диагностики и контроля ЦМВИ (как и других герпетических инфекций) предпочтение отдают выделению вириона, его генома или Аг, а не результатам серологического исследования.

Дифференциальная диагностика • Токсоплазмоз • Краснуха • Инфекционный мононуклеоз • Эпидемический паротит • Вирусный гепатит.

Лечение • Специальное лечение необходимо при иммунодефицитных состояниях • Ганцикловир — препарат выбора. Терапевтический эффект сохраняется лишь во время лечения; для профилактики рецидивов рекомендован длительный приём (более 3–6 мес) •• При ретините, вызванном ЦМВ-инфекцией, тяжёлой приобретённой форме ЦМВ-инфекции (пневмония, колит, диссеминированная инфекция при иммунодефицитных состояниях) — внутривенные инфузии 5 мг/кг каждые 12 ч в течение 14–21 дней, затем по 5 мг/кг ежедневно или 6 мг/кг 5 дней в неделю. (При неэффективности ганцикловира показан фоскарнет натрия) •• Для профилактики ЦМВ-инфекции при трансплантации органов — внутривенные инфузии по 5 мг/кг каждые 12 ч в течение 7–14 дней; затем 5 мг/кг 1 р/сут в течение 7 дней или по 6 мг/кг 5 дней в неделю •• Комплекс этиотропной терапии врождённых форм заболевания в настоящее время не разработан • Иммуноглобулин против ЦМВ 2 мл/кг каждые 2 дня до исчезновения клинических симптомов • При формах, осложнённых вторичной бактериальной инфекцией, антибактериальная и патогенетическая терапия. Успешность лечения больных в значительной мере зависит от эффективности купирования иммунодефицитных состояний, способствовавших реактивации ЦМВ-инфекции.

Профилактика • Повторное серологическое обследование беременных • При наличии факторов риска серонегативным пациентам вводят иммуноглобулин человека, содержащий иммуноглобулин против Аг ЦМВ (цитотект) • Противорецидивную профилактику ЦМВ-ретинита у пациентов с иммунодефицитами проводят ганцикловиром или валацикловиром, возможно использование комбинации одного из этих препаратов с фоскарнетом.

МКБ-10 • B25 Цитомегаловирусная болезнь • B27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз • P35.1 Врождённая цитомегаловирусная инфекция • B20.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания.