«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Отравление парацетамолом

Парацетамол входит в состав более 200 ЛС с различными фирменными названиями, в т.ч. многочисленных детских жидких форм, применяемых как анальгетические и жаропонижающие средства. Парацетамол используют также в области фотографии и как текстильный азокраситель. Отравление обычно происходит после однократного приёма больших доз комбинированных препаратов, содержащих парацетамол, а также в результате длительного употребления парацетамола в меньших дозах при повышенной чувствительности к препарату, злоупотреблении алкоголем, неправильном режиме питания или при сочетании с препаратами, влияющими на его метаболизм в печени.

Частота. В связи с широким применением парацетамола в последнее время выросло и количество отравлений им (в т.ч. и в России, особенно у детей). В 1993 г. в токсикологических центрах США было зарегистрировано 94 000 случаев отравления препаратами, содержащими парацетамол. Из них в 92 случаях пациенты погибли.
Этиопатогенез • В печени происходит конъюгирование парацетамола с глюкуроновой кислотой и сульфатом, а также окисление микросомальной системой до гепатотоксичных промежуточных метаболитов, включая ацетимидохинон (N-ацетил-p-бензохинонимин; N-ацетилимидохинон), с последующим конъюгированием с глутатионом, высвобождением цистеина и меркаптуратных конъюгатов • При истощении запасов глутатиона развивается фульминантный (центролобулярный) некроз печени. Истощение запасов глутатиона у взрослых обычно происходит при дозе парацетамола более 10 г.
Генетические аспекты. Желтуха негемолитическая семейная (#143500, ) — серьёзно нарушено формирование глюкуронидов парацетамола, что потенциально опасно в силу увеличенного образования гепатотоксичного ацетимидохинона.
Факторы риска • Одновременное отравление другими веществами, алкоголизм, бытовое пьянство • Недостаточность функций печени.

Клиническая картина. В течении отравления выделяют 4 стадии в зависимости от времени, прошедшего после приёма ЛС, и его количества. При длительном приёме препарата в субтоксических дозах отравление может дебютировать симптомами любой из стадий I–III. Симптомы поражения печени не всегда очевидны, но могут стремительно развиться со 2-го по 5-й день после отравления.
I стадия обычно начинается спустя несколько часов после приёма препарата и длится до 24 ч •• При лёгкой степени отравления симптомов нет •• В других случаях — симптомы со стороны ЖКТ (анорексия, тошнота и рвота), бледность кожных покровов, потливость •• При тяжёлом отравлении могут быть симптомы поражения поджелудочной железы и сердца •• При нарушении сознания (сопор, кома), следует заподозрить отравление другим препаратом (возможно принятым вместе с парацетамолом).
II стадия начинается после 24 ч после отравления и длится до 3–4 дней •• Симптомы со стороны ЖКТ, возможна болезненность в правом верхнем квадранте живота из-за увеличения печени •• При умеренном количестве принятого препарата симптоматика не прогрессирует, больной обычно выздоравливает •• При поражении печени увеличивается содержание АСТ и АЛТ, билирубина в сыворотке крови, удлиняется ПВ.
III стадия развивается через 3–5 дней после приёма препарата •• Симптомы токсического поражения печени, дальнейшее увеличение значений АСТ, АЛТ, билирубина, ПВ •• В тяжёлых случаях — признаки нарушения сознания (обычно сопор), желтуха, нарушение гемокоагуляции, гипогликемия и энцефалопатия. Возможны почечная недостаточность и миокардиопатия.
• IV фаза (после 5 дней) — постепенное ослабление симптомов поражения печени или смерть от необратимой печёночной недостаточности.

Лабораторные исследования • Через 4 ч и более после отравления определяют содержание парацетамола в плазме крови (исследование, проведённое ранее 4 ч, неинформативно) • При приёме препаратов парацетамола пролонгированного действия вторично содержание парацетамола рекомендуют определять через 4–6 ч после первого анализа. Если при втором определении показатель повысился относительно первоначального или входит в интервал возможного риска (выше 75 мкг/мл [497 мкмоль/л]), необходимы повторные определения каждые 2 ч до стабилизации или снижения показателя • Исследование плазмы крови на наличие других токсических веществ (например, ацетилсалициловой кислоты) • Концентрация АСТ, АЛТ (бывает больше 1000 ЕД/л, редко — более 20 000 ЕД/л) и билирубина начинает увеличиваться на II стадии и достигает максимума на III стадии. При тяжёлом отравлении параллельно происходит изменение ПВ • При поражении печени часто выявляют нарушение функций почек с соответствующими изменениями в анализах крови и мочи.

Дифференциальная диагностика • Необходимо выявить/исключить одновременный приём других токсических веществ, особенно алкоголя • Отравление парацетамолом дифференцируют от пищевых отравлений токсическими веществами, вызывающими острое поражение печени (например, грибами Amanita phalloides; продуктами, содержащими фосфор или четырёххлористые углероды).

ЛЕЧЕНИЕ
Диета.
Специальная диета назначается только при поражениях печени — варианты диеты №5; при развитии печёночной энцефалопатии — быстрое изменение диеты: • Исключение животных белков • Резкое ограничение или полное исключение жиров • Введение легкоусвояемых углеводов — фруктовые и ягодные соки, богатые солями К (апельсиновый, виноградный и т.д.), настой из кураги, урюка, чернослива; кисели, компоты • Парентеральное питание (глюкоза, изотонический р-р натрия хлорида, р-р Рингера, тиамин, рибофлавин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота и другие витамины).
Тактика ведения • Немедленное опорожнение желудка: вызывание рвоты (рвотные средства), промывание желудка через зонд (эффективно до 4 ч после отравления), энтеросорбенты (активированный уголь) • Специфическая (антидотная) терапия • Симптоматическая терапия: лечение печёночной недостаточности и т.д.
Специфическая (антидотная) терапия. Для стимуляции образования глутатиона в печени и предупреждения развития некроза печени — ацетилцистеин. Эффективен, если эта терапия начата не позднее 10–12 ч после приёма препарата; после 16–20 ч эффект сомнителен • Назначают перорально (140 мг/кг и далее по 70 мг/кг каждые 4 ч в течение 3 дней) или в/в (300 мг/кг в течение 20 ч, половина дозы — в течение первых 15 мин) • Показан при концентрации парацетамола в плазме крови не ниже уровня возможного риска (150 мкг/мл [933 мкмоль/л], 75 мкг/мл [497 мкмоль/л] и 40 мкг/мл [265 мкмоль/л] через 4, 8 и 12 ч после отравления соответственно).
Неспецифическая лекарственная терапия • Если больной в сознании, можно назначить рвотное средство, например сироп ипекакуаны, особенно детям (от 6 мес до 1 года — 5 мл, от 1 года до 12 лет — 15 мл, после 12 лет — 30 мл; давать с 240 мл воды), взрослым — не более 100–150 мг/кг. При отсутствии эффекта приём препарата можно повторить через 30 мин • Активированный уголь (через 1 ч и более после назначения ацетилцистеина) в начальной дозе 1 г/кг.

Прогноз зависит от дозы препарата (токсичная доза 140 мг/кг у детей, более 10 г у взрослых; смертельная доза — свыше 25 г; токсичная и летальная доза значительно меньше у лиц, злоупотребляющих алкоголем, и при хронической патологии печени), своевременности и адекватности оказанной помощи • Обычно — полное выздоровление при своевременно начатом лечении, проведённом в полном объёме (необратимые повреждения печени развиваются менее чем у 1% взрослых) • У детей до 6 лет печёночную недостаточность наблюдают очень редко.
Возрастные особенности. Отравление возможно в любом возрасте, половина пациентов моложе 6 лет • Дети до 6 лет (по сравнению со взрослыми) более устойчивы к токсическому воздействию парацетамола (поражение печени у них происходит редко) • У подростков поражение печени протекает тяжелее, чем у взрослых • У взрослых поражение печени возникает чаще при хроническом приёме гепатотоксичных препаратов (особенно алкоголя) • При беременности высок риск спонтанного аборта, особенно при отравлении на ранних сроках.

МКБ-10 • T39.1 Отравление производными 4-аминофенола