«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Инфекция папилломавирусная

Папилломавирусная инфекция — поражения эпителиальных тканей, вызванные ВПЧ.

Этиология. Возбудители — вирусы рода Papillomavirus семейства Papovaviridae. В настоящее время известно более 60 серологических вариантов, патогенными признано 32.

Эпидемиология. Заболеваемость — 20–60%. Пути передачи — контактный (через микротравмы кожи), половой, перинатальный. В настоящее время наблюдают рост заболеваемости в различных возрастных группах.

Клиническая картина

• Кожные папилломы (бородавки) наиболее часто наблюдают на руках, реже — на других участках тела. Локальные поражения типичны для детей и подростков. У пациентов с иммунодефицитными состояниями поражения могут принимать генерализованный характер. Продолжительность инкубационного периода — 1–6 мес. Максимальное содержание вируса в поражённых тканях отмечают на 6 мес после заражения.

• Вульгарные (простые) бородавки. Возбудитель — ВПЧ серовара 2. Твёрдые папулы с грубой ороговевающей поверхностью диаметром 1 мм и более, с тенденцией к слиянию, часто занимающие обширную площадь. Могут появляться в любом месте, но чаще локализованы на тыльной стороне ладоней и пальцев, у детей — на коленях. Одиночная бородавка может существовать несколько месяцев и даже лет, практически не изменяясь, но возможно и быстрое распространение процесса. Известны единичные случаи малигнизации. Генерализации процесса способствуют иммунодефицитные состояния.

• Подошвенные бородавки. Возбудители — ВПЧ сероваров 1 (глубокая форма), 2 (мозаичные бородавки) и 4 (незначительные поражения). Процесс начинается с появления маленькой блестящей папулы, приобретающей признаки типичной бородавки с грубым гиперкератозом на поверхности, окружённой выступающим ободком. После удаления верхнего слоя определяют чёткую границу поражения, при более глубоком удалении появляются кровоточащие капилляры. Большинство подошвенных бородавок обнаруживают на местах наибольшего давления (на передней части ступни, на пальцах, пятке); могут быть единичными или множественными. Иногда вокруг одной бородавки появляются многочисленные дочерние образования, напоминающие пузырьки — мозаичные бородавки. Группы бородавок могут соединяться под эпидермисом (определяют после его удаления). Подошвенные бородавки могут быть болезненными и затруднять ходьбу. Длительность существования подошвенных бородавок различна. В некоторых случаях, особенно у детей, возможно самопроизвольное исчезновение любого количества бородавок. Подошвенные бородавки часто путают с мозолями, появляющимися в местах давления на пальцах или между пальцами. Мозоли, в отличие от бородавок, имеют гладкую поверхность с кожным рисунком.

• Плоские бородавки. Возбудители — ВПЧ сероваров 3 и 10. Представлены гладкими, уплощёнными папулами цвета нормальных кожных покровов (светло-жёлтые или слегка пигментированные). По форме могут быть округлыми или многоугольными. Появление плоских бородавок, в основном у детей, обычно сопровождается зудом, воспалением поражённого участка, гиперемией, болезненностью. Вокруг поражённого участка может появляться депигментированный ободок.

• Нитевидные бородавки (акрохорды). Встречают у 50% населения старше 50 лет чаще в области подмышечных впадин, в паху, на шее, вокруг глаз. Процесс начинается с появления мелких желтоватых или слегка пигментированных папул, затем увеличивающихся и превращающихся в удлинённые плотные эластичные образования размером до 5–6 мм. В местах возможной травматизации могут воспаляться. Самопроизвольного исчезновения не происходит. Иногда множественные акрохорды сочетаются с полипами толстой кишки.

• Локальная эпителиальная гиперплазия (болезнь Бека). Возбудители — ВПЧ сероваров 13 и 32. Впервые описана у американских индейцев. Наблюдают на слизистых оболочках полости рта, языка, губ в виде мелких сливающихся сосочковых папул.

• Бородавчатая эпидермодисплазия (болезнь Левандовского–Лютца). Возбудители — ВПЧ сероваров 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19–29. Регистрируют редко. Заболевание более характерно для детского и раннего подросткового возраста, иногда носит семейный характер. Клинически проявляется появлением множественных уплощённых красно-коричневых пятнистых бляшек на кистях и стопах; клетки в очагах поражений содержат внутриядерные вирусные включения. У трети пациентов наблюдают злокачественную трансформацию поражений, особенно на участках, подверженных инсоляции с развитием плоскоклеточной карциномы; последняя развивается достаточно медленно и не склонна к метастазированию. Предположительно чувствительность к 5 и 8 сероварам вируса обусловлена наследственными факторами (включая особенности иммунологического реагирования).

• Остроконечные кондиломы. Возбудители — ВПЧ низкого (серовары 6, 11), среднего (серовары 31, 33, 35) и высокого (серовары 16, 18) онкологического риска. Вирусы передаются половым путём. Продолжительность инкубационного периода — от нескольких недель до месяцев. В некоторых случаях поражения минимальны, часто остаются без внимания, но сохраняют контагиозность. Инфицированные клетки подвержены злокачественной трансформации. Последние могут способствовать развитию злокачественных эпителиальных новообразований в области гениталий, в частности, цервикальной интраэпителиальной неоплазии у женщин, и бовеноидных папул как у женщин, так и у мужчин. В большинстве случаев длительный и распространённый процесс сопровождает иммунодефицитные состояния, а также наблюдается при уменьшении числа и дефектах эпителиальных макрофагов.

• Ювенильный папилломатоз гортани (веруккозный ларингит). Возбудители — ВПЧ сероваров 6 и 11. Регистрируют редко. В большинстве случаев поражения выявляют у детей до 5 лет, заразившихся перинатально. Наблюдают появление характерных разрастаний на голосовых связках, приводящих к речевым затруднениям и нарушениям циркуляции воздуха в верхних отделах респираторного тракта.

• Рак шейки матки наиболее часто выявляют у женщин, страдающих остроконечными кондиломами. В большинстве случаев, несмотря на возраст пациенток, методом гибридизации ДНК in situ выявляют вирусный геном. Возбудитель — ВПЧ серовара 18.

Методы исследования • Единственный источник для выделения возбудителя — ткани очагов поражений (папиллом), где он содержится в форме полных вирионов в слое ороговевших клеток, однако культивировать ВПЧ in vitro не удаётся. Несмотря на очевидную иммуногенность основных Аг возбудителей (особенно ранних неструктурных белков), титры образующихся АТ низки, и проведение серологической диагностики нецелесообразно. В последнее время в практику активно внедряется метод гибридизации ДНК, особенно в диагностике остроконечных кондилом • Морфологически выделяют остроконечные, папиллярные, плоские и внутриэпителиальные разновидности генитальных бородавок. Две последние разновидности требуют для клинического обнаружения папилломавирусного поражения и определения его границ специального скрининга • При исследовании цитологического материала, окрашенного по Папаниколау, а также гистологических препаратов, приготовленных из биоптатов, обнаруживают койлоциты (пустые клетки), появляющиеся в результате цитоплазмогенного воздействия вируса на клетку и являющиеся морфологическим маркёром этой патологии.

Лечение • При кожных папилломах (бородавках) и вульгарных (простых) бородавках — оперативное удаление (криодеструкция, удаление лазером в сочетании с коррекцией иммунитета) • При подошвенных бородавках — криодеструкция, лазерная и/или диатермокоагуляция. Мозаичные бородавки наиболее трудно поддаются лечению. При их исчезновении, особенно у детей, наблюдают признаки воспаления • При плоских бородавках — криотерапия с коррекцией иммунитета • При нитевидных бородавках (акрохордах) — диатермокоагуляция • При локальной эпителиальной гиперплазии — криотерапия с коррекцией иммунитета • При бородавчатой эпидермодисплазии — криотерапия или диатермокоагуляция с последующей коррекцией иммунитета • При остроконечных кондиломах — удаление бородавок криотерапией, лазерным иссечением или диатермокоагуляцией и обязательная коррекция иммунитета. Для разрушения генитальных бородавок возможно применение подофиллина, трихлоруксусной кислоты, 5% фторурацилового крема. Лечение генитальных папиллом может быть затруднено при других ЗППП (хламидиоз, бактериальный вагиноз, герпес, ЦМВ-инфекция и т.д.). В этих случаях лечение проводят параллельно • При ювенильном папилломатозе гортани — хирургическое лечение с обязательной коррекцией иммунного статуса.

МКБ-10. B97.7 Папилломавирусы как возбудители болезней, классифицированных в других рубриках