«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Инфекция герпетическая глаз

Герпетическая инфекция глаз обусловлена вирусами Herpes simplex (ВПГ) типа 1 и 2 или вирусом Herpes zoster и может поражать веки и окружающую кожу, а также вызывать конъюнктивит, кератит, увеит, ретинит и неврит зрительного нерва, как правило, при реактивации скрытой инфекции в организме. Вирус Эпстайна–Барр может служить причиной конъюнктивита или кератита при инфекционном мононуклеозе. ЦМВ (его также относят к герпесвирусам) может обусловить тяжёлый ретинит у ВИЧ-инфицированных лиц. Частота • ВПГ — 500 000 случаев в год; 1 врождённый случай на 10 000 новорождённых • Вирус Herpes zoster — 300 000 случаев в год.

Этиология • Первичная инфекция — неонатальное заражение ВПГ (обычно ВПГ-2); первично глазная инфекция ВПГ (обычно ВПГ-1) • Вторичная инфекция — реактивация ВПГ или вируса Herpes zoster из тройничного ганглия. Факторы реактивации: •• Лихорадка •• УФО •• Переохлаждение •• Системные заболевания •• Менструация •• Стресс •• Местная травма •• Иммунодефициты.

Факторы риска • Близкий контакт с ВПГ • Герпетические инфекции в анамнезе.

Патоморфология • Везикулярная сыпь на коже: при инфицировании вирусом Herpes zoster происходит поражение кожи верхнего века • Дендритический (древовидный) кератит • ВПГ-скопления окрашиваются флюоресцеином • Большие «географические» язвы роговицы • Воспаление роговицы, могут появиться помутнение и неоваскуляризация • Увеит • Гиперемия и отёк зрительного нерва.

Клиническая картина варьирует в зависимости от этиологического фактора и вовлекаемой в патологический процесс структуры глаза • Боль в глазу • Покраснение глаза (обычно одностороннее) • Фотофобия • Слезотечение • Сыпь на коже и веках • Снижение остроты зрения • Лихорадка и недомогание (при вирусе Herpes zoster или инфекционном мононуклеозе).

Лабораторные исследования • Вирусологическое исследование (обнаружение вирусов в роговице, конъюнктиве или коже, а также противовирусных флюоресцирующих АТ) • Бактериоскопия соскобов с повреждённой роговицы или кожи с прокрашиванием по Романовскому–Гимзе — обнаружение многоядерных гигантских клеток.

Специальные исследования • Окрашивание флюоресцеином эрозированных участков роговицы — положительная окраска при ВПГ-инфекции • Окраска роговицы бенгальским розовым — положительный результат при инфекции вирусом Herpes zoster и ВПГ • Чувствительность роговицы обычно понижена • Исследование с помощью щелевой лампы • Измерение ВГД • Больных моложе 40 лет с инфекцией, обусловленной вирусом Herpes zoster, следует обследовать на иммунодефицит.

Дифференциальная диагностика • Вирусные конъюнктивиты другой этиологии • Бактериальный кератоконъюнктивит • Хламидийный конъюнктивит • Аллергический конъюнктивит • Травма роговицы • Токсический конъюнктивит • Грибковый кератит • Ирит/увеит • Склерит.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим • Амбулаторный • Госпитализация для парентерального лечения тяжёлых системных осложнений.

Лекарственная терапия

• При поражении кожи век •• Элементы сыпи смазывают 1% р-ром бриллиантового зелёного •• Местно — ацикловир (3% глазная мазь) •• Для профилактики вторичной инфекции — местно антибиотики, например тетрациклиновая или эритромициновая глазная мазь 2 р/сут в течение 1–2 нед.

• При кератите, вызванном ВПГ (при повреждении эпителия) •• Местно — ацикловир (3% глазная мазь) 5 р/сут в течение 7–10 сут или идоксуридин (0,1% глазные капли) 3–5 р/сут не более 2 нед •• Полудан 200 мкг в 2 мл дистиллированной воды закапывают в конъюнктивальный мешок 6–8 р/сут, по мере стихания воспаления — 3–4 р/сут или •• Препараты a-ИФН (например, ИФН человеческий лейкоцитарный, Интерферон альфа-2а) закапывают в конъюнктивальный мешок 6–8 р/сут •• Для профилактики и лечения бактериальной инфекции — антибиотики местно, например 0,25% р-р хлорамфеникола 3–5 р/сут.

• При стромальном кератите и увеите, вызванных ВПГ, дополнительно к ЛС, применяемым при повреждении эпителия, назначают •• Подконъюнктивальные инъекции — полудан в чередовании с ИФН (по 0,5 мл) •• При увеите — инстилляции 1% р-ра атропина 1–2 р/сут •• Иммуноглобулин 1,5 мл в/м 1 раз в 3 дня, всего 7 инъекций •• Ацикловир по 200 мг внутрь 3–5 р/сут в течение 5–10 сут; при тяжёлом и персистирующем течении заболевания — по 5–10 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 5–10 сут (после госпитализации) •• Местно — ГК 1–4 р/сут в течение 1–3 нед (лучше в р-ре в разведении 1:10 или 1:100). Назначают только в сочетании с противовирусными средствами и лишь после полной эпителизации роговицы в регрессивном периоде заболевания для подавления её васкуляризации и для снятия остаточных воспалительных явлений. Противопоказание — древовидный кератит.

• При кератите или увеите, вызванном вирусом Herpes zoster •• Ацикловир по 800 мг внутрь 5 р/сут в течение 10 сут; назначают в первую неделю заболевания •• Местно ГК (без обязательного сочетания с противовирусными средствами), например инстилляции 0,1% р-ра дексаметазона каждые 2 ч •• Глазные капли атропина (1% р-р по 1 капле 3 р/сут) при обязательном периодическом исследовании ВГД •• Пациентам старше 60 лет без сопутствующей серьёзной патологии для профилактики постгерпетической невралгии — короткий курс высоких доз ГК, например преднизолон внутрь тремя короткими курсами (3–7 сут) по 60, 45 и 30 мг/сут соответственно.

• При неврите зрительного нерва, увеите, хориоретините или поражении черепных нервов, вызванном вирусом Herpes zoster •• Ацикловир 5–10 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 1 нед •• Преднизолон по 60 мг/сут внутрь однократно в утренние часы в течение 3–7 сут, затем снижая дозу на 15 мг каждую неделю •• Ретробульбарные инъекции 0,1% р-ра дексаметазона (по 0,5 мл ежедневно).

• При вторичной глаукоме для снижения секреции водянистой влаги — тимолол (0,5% глазные капли 2 р/сут).

• При нейротрофических язвах или персистирующем поражении эпителия для предотвращения токсического эффекта следует прекратить местное применение противовирусных средств; рекомендуют например, 3% эритромициновую глазную мазь каждый час или 2 р/сут.

Наблюдение • Оценка размера эпителиального дефекта • Исследование остроты зрения • Исследование ВГД.

Профилактика • Необходимо избегать тесного контакта с больным в активной стадии заболевания • Следует избегать провоцирующих факторов при возвратной ВПГ-инфекции • Отдельно используемые ГК для местного применения не активируют вирус, но могут обострять спонтанные рецидивы • Вакцинация.

Осложнения • Неоваскуляризация роговицы и её рубцевание, приводящие к снижению остроты зрения или слепоте • Нейротрофическая язва с перфорацией • Вторичная бактериальная или грибковая инфекция • Некротизирующий интерстициальный кератит — может быть показана пересадка роговицы • Снижение зрения из-за неврита зрительного нерва или хориоретинита • Системные поражения.

Течение и прогноз • Первичная неонатальная герпетическая инфекция часто диссеминирует, обусловливая высокую летальность; 37% пациентов имеют зрение ниже 0,1 • Первичная герпетическая инфекция у детей и взрослых часто протекает бессимптомно (или симптомы заболевания слабо выражены) • Возвратная глазная форма герпетической инфекции •• Поражение кожи продолжается 5–7 сут •• Поражение эпителия — 40% выздоравливают без последствий; при лечении — 90–95% выздоравливают без осложнений •• Стромальный кератит обычно разрешается в течение месяца, оставляя некоторое рубцевание, неоваскуляризация увеличивает риск тяжёлого рубцевания • Поражение глаз VHZ •• 8–14 сут — острая фаза дерматита с последующим возможным рубцеванием •• Возможны конъюнктивит, эписклерит и склерит •• У 2/3 больных развивается кератит и уменьшается чувствительность роговицы •• Увеит появляется у 40% больных •• Вторичная глаукома у 10% больных •• Постгерпетическая невралгия у 20–40% пациентов; обычно продолжительная у пожилых больных •• Часто рецидивирование.

Сопутствующая патология • Иммунодефициты (в т.ч. СПИД) • Злокачественные опухоли.

Возрастные особенности • Дети: неонатальная ВПГ-инфекция часто носит системный характер и опасна для жизни • Пожилые: вирус Herpes zoster более распространён в старших возрастных группах • Другие группы: нужно подозревать иммунодефицит при наличии вируса Herpes zoster у пациентов моложе 40 лет.

Беременность • Может увеличивать частоту рецидивов • Отказ от ЛС, противопоказанных при беременности • Беременные, не болевшие ветряной оспой, должны избегать контакта с больными в активной фазе инфекции, обусловленной вирусом Herpes zoster.

МКБ-10 • B00.5+ Герпетическая болезнь глаз